Neuroblastom je fatální onemocnění nejčastěji diagnostikované v dětství. Rakovina je u dospělých velmi vzácná..
Příčiny neuroblastomu u dospělých nejsou plně známy. V 80% případů se může nemoc projevit bez zjevného důvodu..
Zbývajících 20% výskytu onemocnění je spojeno s genetickou dědičností. Pokud je nemoc spojena s dědičnou predispozicí, jsou v dětství pozorovány maligní formace.
Vědci naznačují, že dospělý neuroblastom je spojován s genetickými změnami v těle, prodlouženou expozicí různým karcinogenním faktorům, radioaktivním zářením nebo chemickou otravou..
V těle dochází k mutacím, které vyvolávají výskyt rakovinných buněk. S touto nemocí se aktivně dělí, v důsledku čehož se rakovina objevuje v mnoha tkáních orgánů..
Neuroblastom se může objevit v nadledvinách, v pánevní oblasti, v retroperitoneálním prostoru, v krku a v mediastinu. Kosti, lymfatické uzliny, mozek, játra a kůže jsou také ovlivněny..
Rakovinové buňky vstupují do krevního řečiště a způsobují, že pacient:
Neuroblastom může být také asymptomatický, aniž by způsoboval stížnosti pacienta. To je často diagnostikováno náhodně rentgenem, ultrazvukem nebo lékařským vyšetřením..
Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje u dospělých v posledních stádiích nemoci, kdy existují velké metastázy, které narušují práci blízkých orgánů..
Dalším hlavním příznakem nemoci je Hornerův syndrom. Pacient má potápějící se oční bulvu, modřiny kolem očí, klesající víčka, dilataci zornice se nevyskytuje ve tmě.
Účelem diagnózy je studium histologie a metastáz pacienta. Během nemoci je v moči a krvi detekována zvýšená hladina katecholaminů a jejich derivátů, jakož i vysoká hladina dopaminu. Studium těchto látek určí stupeň vývoje onemocnění..
Základním výzkumem, který se provádí především, je ultrazvuk. To vám umožní určit přítomnost nádoru v břiše nebo pánvi. K určení lokalizace formací se provádí jejich struktura, přítomnost kalcifikací, počítačová tomografie nebo echografie. Pokud je formace lokalizována v oblasti hrudníku, je pacientovi předepsán rentgen.
Aspirační biopsie je důležitou diagnostickou metodou. Toto je závěrečná fáze diagnostických studií, které vám umožňují přesně určit přítomnost primárního nádoru, přítomnost metastáz, fázi vývoje vzdělávání.
Kostní dřeň se odebírá na 4-8 místech. Vzorky materiálu jsou zasílány do laboratoře k histologickému a cytologickému vyšetření. Může také propíchnout kostní dřeň.
Po vyšetření pacienta určí taktiku léčby chirurg, chemoterapeut a radiolog. Vývoj neuroblastomu je obtížné předvídat, protože může nejen aktivně růst, ale také se sám ničit. Proto je v závislosti na diagnostických datech předepsáno několik způsobů léčby..
Pokud je nádor nalezen v rané fázi vývoje, provede se chirurgické odstranění nádoru. Pokud jsou po operaci pozorovány relapsy onemocnění nebo dochází ke vzniku metastáz ze zbývajících buněk, je pacient indikován k chemoterapii.
Mezi účinné léky při chemoterapii patří: vinkristin, cyklofosfamid, melfalan, teniposid atd..
Radiační terapie je předepisována na základě individuálních charakteristik průběhu onemocnění. Zohledňuje toleranci míchy a věk pacienta.
S pokročilým stádiem nemoci je transplantace možná.
Prognóza neuroblastomu závisí na morfologii rakoviny, stadiu onemocnění a přítomnosti ferritinu v krevním séru. Výsledek nemoci je ovlivněn přítomností metastáz v sousedních orgánech a okolních tkáních..
Pokud se průběh nemoci nezačne a ve vzorcích tkáně se nacházejí diferencované buňky, existuje poměrně vysoká pravděpodobnost zotavení.
Pravděpodobnost přežití se zvyšuje, pokud je v mediastinu nalezen neuroblastom. Špatná prognóza přežití u pacientů, pokud je nádor umístěn v retroperitoneálním prostoru.
Tento patologický vývoj nádoru postupuje pomalu a prakticky neodpovídá na léčbu. Pokud jsou ve stádiu 4 neuroblastomy nalezeny kostní metastázy, existuje vysoké riziko úmrtí..
Podle statistik je míra přežití až 90% u pacientů s diagnózou stádia 1 nemoci a okamžitě zahájenou léčbu. Ve stadiu 2 nemoci je míra přežití až 80%. Ve fázi 3 - 40-70%, ve fázi 4 - 20%.
Neuroblastom je maligní růst, který ovlivňuje sympatický nervový systém. Může metastazovat do různých částí těla a ovlivňovat tkáně lidských orgánů..
Onkologie v dětství je mnohem méně častá než u dospělých. Musíme však uznat, že existuje. Některé nemoci se vyvíjejí v raném dětství, velmi často to může být neuroblastom. Nejčastěji je tato patologie spojena s vrozenými vývojovými defekty. Někdy se onemocnění vyvíjí na genetické úrovni. V těle dítěte jsou to nejčastější nádory. Jsou způsobeny zhoubným procesem, který často nedává životu šanci..
Neuroblastom označuje maligní nádory, které se většinou vyvíjejí u dětí mladších 6 let. Dospělí netrpí touto patologií, protože jejich nervový systém je plně formován.
Onkologie se vyvíjí v nadledvinách nebo v retroperitoneální oblasti, méně často je to oblast hrudníku, krku a pánve.
Pouze v 17% případů je možné detekovat primární zaměření novotvaru. V 70% případů je onemocnění diagnostikováno již při metastázování neuroblastomu. Metastáza je obvykle pozorována v kostní dřeni, lymfatických uzlinách, lymfatických uzlinách, poté může být ovlivněna kůže a vnitřní orgány dítěte..
Ale jsou dobré zprávy, v některých případech se nádor může zvrhnout do benigní formace, pak dostane jméno ganglioneuroma. Někdy neuroblastom začíná ustupovat, rozpouští se a nezanechává žádné stopy. Tento stav se obvykle vyskytuje u kojenců do 1 roku věku..
Ve většině případů je tento nádor náchylný k rychlému růstu a metastázování..
U některých dětí se tato patologie vyvíjí v lůně. Lékaři se naučili tuto nemoc identifikovat i v lůně pomocí ultrazvuku. Diagnostikovaný neuroblastom u novorozenců je obvykle doprovázen dalšími vývojovými anomáliemi dítěte.
Důvody rozvoje této onkologie jsou tři hlavní faktory:
Při normálním vývoji dítěte mohou být nezralé nervové buňky v těle přítomny po dobu 3 měsíců. Během této doby dokončí svou diferenciaci. Pokud se tak nestane, vyvíjí se neuroblastom. Z jakých důvodů se tento stav vyvíjí, žádný lékař rozhodně neodpoví. Řada analýz potvrzuje, že nemoc má dědičný faktor. U některých pacientů však tyto studie neodhalily dědičnou predispozici..
Spolu s dědičným faktorem existují další předpoklady pro vývoj neuroblastomu:
Jak se nemoc v budoucnu projeví - vše bude záviset na lokalizaci nádoru. Prvním příznakem nemoci je bolest, která se může objevit kdekoli, protože nervová vlákna jsou distribuována v celém těle. Častěji se však vyskytuje v ledvinách nebo břiše. Někdy se neuroblastom projevuje obecnými příznaky, začíná febrilním stavem. Nádor někdy produkuje hormony, jako je neurotransmiter adrenalin. V tomto případě budou příznaky nemoci:
U některých dětí příznaky onemocnění po dlouhou dobu chybí a nádor je detekován náhodou. Nebo, když se to stane již znatelným a vyčnívá přes kůži. Například v oblasti pobřišnice, hrudníku, méně často zezadu.
Jak nádor roste, vyvíjejí se nové příznaky. Nádor začne mačkat krevní cévy, což vede k tvorbě krevních sraženin, zhoršenému přísunu krve do orgánů a bolestem. Při vymačkání nervových kořenů se vyvíjí parestézie, kdy se zvyšuje nebo mizí citlivost.
Pokud je postižena krční páteř, vyvíjí se Hornerův syndrom. Jeho projevy jsou následující:
Když jsou nervové konce míchy stlačeny, může dojít k ochrnutí nebo ochrnutí končetin.
Když se metastázy objeví a proniknou do vnitřních orgánů, práce těchto orgánů je přerušena.
Patologie se dělí do následujících fází:
Ve své formě se nemoc liší v závislosti na umístění nádoru:
Lékaři mohou nabídnout několik metod léčby neuroblastomu, obvykle kombinují 2-3 metody najednou.
Chemoterapie je předepsána bez ohledu na stádium onemocnění. V rané fázi je nutné před operací zmenšit velikost novotvaru a zabránit jeho dalšímu růstu..
Ve stadiu 3-4 nemoci může být chemoterapie jedinou léčbou inoperabilního nádoru.
Vyříznutí rakovinné tkáně se provádí do zdravých oblastí, včetně nich. V tomto případě existuje šance na vyléčení..
Neuroblastom je však onemocnění, při kterém jsou poškozeny vitální oblasti, jako je mícha a mozek. V tomto případě nelze operaci provést..
Radiační terapie se provádí v extrémních případech, protože může být kontraindikována pro tělo dítěte z důvodu velkého počtu nežádoucích účinků.
Někdy jsou prováděny i jiné způsoby léčby, mezi nimi:
Pokud léčba chybí nebo je provedena nesprávně, neuroblastom způsobuje různé komplikace:
Bohužel není vždy možné diagnostikovat neuroblastom v raných stádiích. Zároveň je odhalení nemoci nejčastěji fatální..
Dr. Evgeny Komarovsky poznamenává, že nemůže poradit s léčbou takového vážného onemocnění, protože terapie se provádí přísně pod dohledem několika lékařů a obvykle v nemocničním zařízení. Dr. Komarovsky doporučuje, aby byla taková porušení zjištěna co nejdříve, a to během období preventivních prohlídek. Pokud vyšetření odhalilo nepochopitelný nádor, je nezbytné provést biopsii a identifikovat její povahu. Čím dříve je léčba zahájena, tím je pravděpodobnější úplné zotavení..
Neexistují žádná konkrétní preventivní opatření pro neuroblastom, protože není zcela jasné, z čeho se onemocnění vyvíjí. Pokud však v rodině vznikly případy této choroby, bude zapotřebí konzultace s genetikem. Po ošetření jsou zobrazeny prostředky s kyselinou retinovou, což pomáhá zabránit dělení nervových buněk a jejich rychlé zrání..
Pokud se v rodině vyskytly případy neuroblastomu, může se onemocnění rozvinout v nejranějších stádiích života dítěte. V průměru je toto onemocnění diagnostikováno u dětí ve věku 8-9 měsíců. Časný vývoj nádoru však dává naději na jeho spontánní regresi. Čím je dítě starší, tím menší je naděje na diferenciaci nádoru.
Neuroblastom je embryonální nádor, který vzniká během intrauterinního nebo raného postnatálního období života z kmenových nervových buněk - neuroblastů.
Poprvé byl popis tohoto nádoru, později nazývaný „dětský gliom“, dán Rudolfem Ludwigem Karl Virchowem v roce 1864. Později v roce 1891 německý vědec patomorfolog Felix Marschand identifikoval zdroj nádoru - buňky sympatického nervového systému a nadledvinky. Sympatický nervový systém je součástí autonomního (autonomního) nervového systému. Kontroluje nedobrovolnou práci vnitřních orgánů člověka, například práci srdce, střev, močového měchýře, proces krevního oběhu.
Neuroblastom představuje asi 7-8% všech maligních novotvarů v dětství a dospívání. Jedná se o nejčastější typ novotvaru u dětí po nádorech hematopoetického a centrálního nervového systému. Přibližně 40% případů onemocnění se vyskytuje v prvním roce života, s věkem se počet případů snižuje. Průměrný věk při diagnostice je 19 měsíců.
Příčiny objevení nádoru nejsou zcela objasněny. Neuroblastom nastává, když normální neuroblasty nedospějí do nervových buněk. Místo toho nadále nekontrolovatelně rostou a dělí se. Předpokládá se, že tyto nezralé (embryonální) nervové buňky začnou mutovat ještě před narozením dítěte, když se začnou měnit chromozomy a / nebo dojde k poruše v regulaci genů. Současný výzkum potvrzuje, že většina dětí není dědičná. Pouze asi 1% případů neuroblastomu je dědičných, nejčastěji kvůli mutacím v genu nazývaném ALK (nebo genu pro anaplastický lymfom kinas) nebo v genu PHOX2B. K dnešnímu dni neexistují žádné klinické studie prokazující, že vnější faktory (životní prostředí, škodlivé pracovní podmínky rodičů dítěte, užívání léků, kouření a pití alkoholu během těhotenství) mohou způsobit onemocnění.
Neuroblastom se může vyskytnout v jakékoli anatomické oblasti, kde se nachází sympatický nervový systém: nadledvinky, krční, hrudní a břišní sympatické oblasti, paraganglia.
Nejběžnější lokalizací neuroblastomu je retroperitoneální prostor (stejně často je nádor diagnostikován v nadledvinách a paravertebrálních retroperitoneálních gangliích). U 15% dětí je neuroblastom lokalizován v zadním mediastinu. Méně často se nádor vyskytuje v pánvi (6%) a krku (2%) (obr. 1).
Obr. 1. Lokalizace neuroblastomu
V raných stádiích nemoci nemusí mít mnoho dětí žádné příznaky. Nádor se u nich nachází náhodně, například při rutinním ultrazvukovém vyšetření kojenců během klinického vyšetření. Zpravidla se stížnosti u dětí objevují, když nádor již silně roste a tlačí na sousední orgány, narušuje jejich práci nebo když se nádor metastázuje.
Mezi běžné příznaky tohoto onemocnění patří: úbytek na váze, slabost, bolest kostí a kloubů, nepřekonatelný průjem.
Většina projevů onemocnění a jejich závažnost závisí na umístění nádoru a jeho vztahu k sousedním orgánům a tkáním. U pacientů mladších 2 let s retroperitoneální lokalizací je tedy charakteristické zvýšení velikosti břicha, horečky a úbytku hmotnosti. Retroperitoneální neuroblastom je hmatný přes přední břišní stěnu ve formě hlízovité, nenahraditelné nádorové uzliny (obr. 2). U starších dětí se toto onemocnění může projevit jako bolestový syndrom způsobený metastatickými kostními lézemi, respiračními poruchami, zvětšením břicha a zácpou. U pacientů s velkými retroperitoneálními nádory, rozvinutou sítí safénových žil, lze nalézt rozšířené okraje hrudníku.
Obr. 2. Retroperitoneální neuroblastom
Lokalizace nádoru v krční páteři sympatické páteře způsobuje Hornerův syndrom (zúžení zornice, různé velikosti žáků, zarudnutí a / nebo pokles horního víčka a mírné zvýšení dolního víčka). Dalšími změnami v oblasti očí může být krvácení na kůži nebo sliznicích, „modřiny“ na víčkach a pod očima. V pozdním stádiu nemoci se někdy kolem očí objevují černé kruhy (hematom ve formě brýlí) (obr. 3)..
Obr. 3.1. Brýle příznak
Obr. 3.2. Příznak „brýlí“ s metastázami na oběžné dráze
Poškození zadního mediastina může způsobit suchý kašel, dýchací potíže, deformitu hrudníku a časté regurgitace. Když je nádor lokalizován v pánevní dutině, dochází k narušení funkce pánevních orgánů (periodická močová inkontinence, narušení defekace), edém dolních končetin.
Když se nádor rozšíří do míchy a stlačí se mícha, může se vyvinout slabost v nohou, nestabilita chůze, ochrnutí dolních končetin, jakož i dysfunkce pánevních orgánů (močová retence nebo nedobrovolná močení, zácpa)..
Ve vzácných případech mají děti asi 2–4% všech případů mozkový syndrom spojený s neuroblastomem („opsoclonus-myoclonus“ nebo Kinsburnova encefalopatie), který se vyznačuje nekoordinovanými, nepravidelnými pohyby trupu a končetin, myoklonem a chaotickým pohybem očních bulvů.
Neuroblastom je hormon produkující tumor schopný vylučovat fyziologicky aktivní látky - katecholaminy - adrenalin, norepinefrin a dopamin. V moči se zpravidla zvyšuje vylučování jejich metabolitů - kyseliny vanillylové mandlové a homovanillové. V 95% případů, čím vyšší je stupeň jeho malignity, tím větší je hormonální aktivita neuroblastomu. Účinky sekretovaných hormonů způsobují specifické klinické příznaky neuroblastomu - prudký nárůst krevního tlaku, průjem (způsobený sekrecí vazoaktivního střevního polypeptidu), pocení, emoční labilita, periodická horečka.
Metastázy neuroblastomu nejčastěji do kostní dřeně, kostí, vzdálených lymfatických uzlin, jater nebo kůže, zřídka do mozku nebo plic. Příznaky vzdálených metastáz lze nalézt ve formě exoftalmu, krvácení na oběžné dráze, nádorových uzlin na hlavě.
Mezi rysy průběhu neuroblastomu patří:
Stávající histologická klasifikace neuroblastomu INPC-Shimada je založena na stupni zralosti (diferenciace) nádorové tkáně a rozlišuje 4 kategorie (od nediferencovaných do zralých forem):
1) neuroblastom, špatný u Schwannova stromu: nediferencovaný, špatně diferencovaný, diferencovaný;
2) nodulární ganglioneuroblastom;
Existuje několik stagingových systémů pro neuroblastom. Nejpřesnější je modifikovaný systém vyvinutý Mezinárodní unií proti rakovině (INSS) (tabulka 1).
Při klinické analýze krve může být při poškození kostní dřeně pozorován pokles krevního obrazu: anémie, leukoneutropenie, trombocytopenie.
V séru lze také stanovit neuroblastomově specifické markery: neuronově specifickou enolázu (NSE), hladinu katecholaminových metabolitů, laktátdehydrogenázu (LDH) a feritin.
Snadno proveditelným specializovaným testem pro diagnostiku neuroblastomu je stanovení hladiny vanilkových mandlových a homovanilových kyselin při analýze moči. Nazývá se také test metabolitu katecholaminových metabolitů v moči. Tuto analýzu lze provést při odběru moči dítěte během dne nebo v jedné části moči.
Před zahájením specifické terapie je vždy ověřena diagnóza; diagnóza neuroblastomu se provádí histologickým vyšetřením biopsického vzorku primárního nádoru nebo metastáz nebo kombinací přítomnosti nádorových buněk v kostní dřeni a zvýšené úrovně denního vylučování katecholaminů.
Pro stanovení míry malignity neuroblastomu se provádí řada genetických studií: mutace MYCN, delece chromozomů 1p nebo 11q. Přítomnost těchto mutací je nepříznivým faktorem v prognóze onemocnění..
Ultrazvuk
Ultrazvuková metoda výzkumu vám umožní identifikovat přítomnost nádoru a jeho umístění ve vztahu k vnitřním orgánům. Ultrazvuk nám umožňuje posoudit stupeň lokálního a vzdáleného šíření maligního procesu a odhalit metastatické léze jater a lymfatických uzlin (obr. 4).
Obr. 4. Ultrazvuk formování pravé nadledvinky
Počítačová tomografie břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru
Počítačová tomografie poskytuje podrobnější informace o anatomickém vztahu nádoru k okolním tkáním a orgánům, umožňuje posoudit strukturu nádoru (obr. 5).
Obr. 5. CT neurogenní tvorby retroperitoneálního prostoru vpravo
Zobrazování magnetické rezonance břišní dutiny, retroperitoneálního prostoru a páteře
MRI břišních a retroperitoneálních orgánů je bezpečná a vysoce informativní metoda výzkumu, která umožňuje nejen objasnit lokalizaci nádoru, přesnou velikost novotvaru a jeho vztah k okolním tkáním, ale také identifikovat metastatické ložiska v játrech a břišní dutině. MRI také umožňuje posoudit stav kostních struktur a měkkých tkání páteře a míchy (obr. 6).
Obr. 6. MRI neurogenní tvorby retroperitoneálního prostoru vlevo
Jednou z nejinformativnějších specifických metod pro aktuální diagnózu neuroblastomů je scintigrafie s 123I značeným metaiodbenzylguanidinem (MIBG). MIBG je chemická struktura podobná katecholaminům v těle. Tato látka je koncentrována v nádorech, které produkují katecholaminy. MIBG je značen radioaktivním izotopem jodu (například 123I) v dávce, která je bezpečná pro život, a hotové léčivo je injikováno intravenózně do krevního řečiště. Hromadí se v nádorových buňkách a uvolňuje záření. Tyto signály jsou zaznamenány speciální kamerou a převedeny na obrázek. Metoda tedy umožňuje detekovat nejen primární nádor, ale také přítomnost regionálních a vzdálených metastáz (obr. 7)..
Obr. 7. Scintigrafie s metaiodobenzylguanidinem (vizualizace primárního paravertebrálního nádoru s metastázami v lebeční kosti)
Kostní scintigrafie je metoda skenování kostí kostry pomocí intravenózního podání radiofarmaka. Radiofarmakum se hromadí oblastmi ovlivněnými nádorovými buňkami v kostech, což lze vidět na snímcích pořízených gama kamerou. Tato metoda výzkumu nám tedy umožňuje identifikovat možné metastázy kostí kostry..
Vyšetření kostní dřeně (myelogram a trepanobiopsie) se používá k objasnění přítomnosti nádorových buněk v kostní dřeni.
S přihlédnutím k různým scénářům vývoje výsledku onemocnění (od spontánní regrese k smrti z progrese) se při léčbě neuroblastomu navrhují zásady přizpůsobené riziku. Rozvrstvení pacienta se provádí podle rizikových faktorů před léčbou (obvykle klinická a molekulárně genetická data) a na základě odpovědi nádoru během léčby (přizpůsobení odpovědi). Při identifikaci rizikových skupin před zahájením léčby se používají následující prognostická kritéria: stadium onemocnění, věk v době diagnózy, výsledky molekulárně genetických dat - amplifikace MYCN a delece krátkého ramene 1p (obr. 8).
Obr. 8. Rozdělení pacientů do rizikových skupin podle přítomnosti nepříznivých faktorů prognózy
Vlastnosti chirurgické léčby
Léčba léky by měla být zahájena 5-7 dní po operaci. Při absenci indikací pro 2. linii polychemoterapie používají léčebné režimy stejná základní léčiva jako v neoadjuvantní terapii.
V případě výskytu nepříznivých prognostických faktorů, zejména detekce mutace onkogenu MYCN v nádoru, se doporučuje vysokodávková polychemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk..
U pacientů s vysokým rizikem relapsu (běžná stádia onemocnění s přítomností nepříznivých molekulárně genetických markerů) se doporučuje provádět „udržovací“ diferenciační terapii pomocí kyseliny 13-cis-retinové a pasivní imunoterapie pomocí anti-GD2 monoklonálních protilátek..
Imunoterapie je nová léčba neuroblastomu, která se používá k ničení rakovinných buněk. Disalogangliosid GD2 je molekula antigenu exprimovaná buňkami neuroblastomu, což z ní činí ideální cíl pro imunoterapii protilátkami: protilátka působí proti této molekule. Buňky imunitního systému mohou přispívat k buněčné smrti neuroblastomů.
V Národním lékařském výzkumném centru onkologie. N.N. Petrov, všechny fáze léčby jsou prováděny, včetně minimálně invazivních operací (laparoskopických a torakoskopických), tandemové transplantace a pasivní imunoterapie.
Intenzivnější terapií u dětí s vysoce rizikovým neuroblastomem (se zahrnutím tandemové vysoké dávky polychemoterapie do konsolidace a pasivní imunoterapie do postkonsolidace) bylo možné zvýšit míru přežití o 20%.
SEZNAM DOPORUČENÍ
Autoři:
Vědecká redakce:
Kuleva S.A..
Vedoucí oddělení dětské onkologie, dětský onkolog, vedoucí výzkumný pracovník, profesor, lékař lékařských věd, hlavní nezávislý pediatrický onkolog ve Výboru pro zdraví v Petrohradě
Zhoubným novotvarem, který je často diagnostikován v pediatrii, je neuroblastom u dětí. Toto je nediferencovaný nádor. Může vznikat z buněk embryonálních nervových tkání. Stává se to vrozené i postnatální - začíná růst po narození dítěte. Lokalizací jsou až 2/3 případů retroperitoneální a retrosternální prostor. Jeho léčbu by měl řešit specializovaný odborník - onkolog.
Definitivní neuroblastom dosud nebyl studován. Lékaři musí ještě udělat hodně výzkumu, aby zjistili etiologii a diferenciaci novotvaru. Přesto předkládají takové teorie tvorby nádorů jako:
Při správné nitroděložní tvorbě plodu by v době, kdy se dítě narodí, měl počet neuroblastů zůstat minimální - jsou přeuspořádány a transformovány do jiných tkání. Pokud buňky zůstanou, mohou se v budoucnu znovu narodit - například retroperitoneální neuroblastom u dětí. S věkem jsou šance na jeho vzhled sníženy - po 5-8 letech je takový nádor zřídka diagnostikován.
U dospělých se neuroblastom mozku prakticky nenachází. Koneckonců, jejich nervový systém - centrální a periferní je již vytvořen a nevzniká potřeba neuroblastů.
Při výskytu neuroblastomu u dětí vidí odborníci vliv post-análních mutací - pod vlivem negativních faktorů se neuroblasty začnou rychle dělit a transformovat na nádor. Pro objasnění provokatérů pokračují experti ve výzkumu.
Nejčastěji lze pozorovat nadledvinový neuroblastom u dětí. Její buňky nemají čas zrát, chaoticky se dělí. To je předpoklad pro vznik nádoru. V 1–2% případů se jedná o dědičné onemocnění v autozomálně dominantní variantě. Adrenální neuroblastom v familiární onkologii je časným nástupem nemoci a agresivními metastázami.
V 60–80% případů neuroblastomu není možné objasnit primární příčinu a ani její umístění není možné. Je náchylná na opakující se průběh - sekundární nádory. Genetické defekty mohou tlačit na tělo - častěji v rameni 1. chromozomu.
Je možné určit vlastnosti, příznaky neuroblastomu u dětí do 3–8 měsíců po narození. Obzvláště opatrní by měli být rodiče, v jejichž rodině již byly případy takových novotvarů..
Různé projevy neuroblastomu jsou způsobeny jejich lokalizací - v malé pánvi nebo mediastinu, v retroperitoneálním prostoru. Ovlivňuje a zahrnuje blízké struktury v onkologickém procesu - metastázy, komprese, zvětšení lymfatických uzlin.
Pokud to děti v počátečním stádiu neuroblastomu nemohou cítit - klinický obraz je spíše nespecifický, později se začnou obtěžovat místním nepohodlím a nepohodlím. Když se tedy nachází v mediastinu pro neuroblastom, symptomy budou suchý kašel a dušnost - bez známek respiračních onemocnění. Zároveň dochází k porušení zákona o polykání jídla - děti zhubnou až do kachexie. Syndrom bolesti se spojí později - s růstem nádoru. Stížnosti na bolest jak ve dne, tak v noci.
Neuroblastom v retroperitoneální zóně se cítí hustými uzly, které lze pociťovat při hmatu. Jak růst nádoru pokračuje, jeho buňky se pohybují do páteřní oblasti s poškozením kostní dřeně. Bude charakterizováno:
S lézí v oblasti krku se vedle vizuálně znatelného ztluštění objevují příznaky poškození kraniálních nervů, zejména v zrakové a sluchové sféře, je pozorována menší koordinace. Zatímco s neuroblastomem v malé pánvi u dětí trpí močový systém často.
Zkušenost onkologů při pozorování neuroblastomů jim umožnila identifikovat 4 stadia průběhu maligního onemocnění. Každý má své vlastní vlastnosti a prognózu:
Pokroky v moderní medicíně umožňují detekovat neuroblastomy v raných stádiích jejich formování. Děti po vhodné terapii se vyvíjejí podle věku, fyzicky i intelektuálně.
Vzhledem k tomu, že novorozené děti nejsou schopny vyprávět o svém zdraví nic, je úkolem dětského lékaře nebo neonatologa neuroblastom včas identifikovat. Za tímto účelem musí dítě každý měsíc navštívit lékaře - za účelem úplného vyšetření, jakož i pro instrumentální / laboratorní výzkum - v souladu se stávajícími standardy lékařské péče. Úkolem rodičů je pečlivě sledovat děti a při nejmenších varovných znacích hledat opětovné konzultace.
Potvrzení nebo zamítnutí diagnózy neuroblastomu pomůže:
Po porovnání všech informací - lokalizace a velikosti nádoru, cytologická analýza struktury buněk, postižení lymfatických uzlin nebo přítomnosti metastáz, si bude odborník moci vybrat vhodnou protinádorovou terapii pro děti.
Málo znalostí o neuroblastomech a zákeřnosti jeho klinického obrazu - metastázy se mohou objevit kdykoli, neumožňují odložit čas chirurgické léčby pro předběžnou konzervativní terapii. Zatímco úplná excize nádoru ve stadiích 1–2 průběhu onemocnění zvyšuje šance na uzdravení.
Ve 3. fázi neuroblastomu budou děti muset užívat speciální léky - chemoterapeutika, která potlačují růst a reprodukci neuroblastů. Jejich negativní účinky se však projeví i ve zdravých buňkách. Tělo dítěte je proto stěží toleruje. Když je do procesu zapojena kostní dřeň, prokázala se chemoterapie s transplantací - biomateriál se odebírá od příbuzného dítěte.
Při absenci pozitivního výsledku z chirurgické léčby a chemoterapie je radiační terapie součástí komplexu boje proti neuroblastomu u dětí. Vystavení záření zpomaluje růst nádorů, ale nezaručuje jeho úplné zastavení.
Děti se špatnou prognózou lze doporučit autogenní transplantaci kmenových buněk - inovativní způsob boje proti neuroblastomu. Řada odborníků schvaluje protinádorové metody založené na korekci imunity.
Onkologové se s velkou opatrností zavazují dát prognózu dětem s neuroblastomem - nádor zůstává nepředvídatelný a nejvíce neprozkoumaný mezi ostatními typy a formami rakoviny. Je třeba vzít v úvahu mnoho faktorů - od načasování diagnózy po toleranci léčebných metod u dětí.
Při včasné detekci neuroblastomu a jeho včasném chirurgickém odstranění však existuje více dětí s příznivou prognózou - míra dvouletého přežití je 75–85%. Ve 2–3 fázích procesu se časování mění - 20–50% dětí žije do 3–5 let od okamžiku vývoje nádoru. U neuroblastomu 4. fáze je prognóza nejnepříznivější - přežije více než 6–10% dětí ve věku dvou let.
Nebyla vyvinuta žádná konkrétní profylaxe pro neuroblastomy - je jednoduše nemožné předvídat její možný vývoj u dítěte. V rodinách s nepříznivou dědičností by však rodiče měli být obzvláště opatrní a při plánování těhotenství by se měli snažit minimalizovat mutační faktory - škodlivé pracovní podmínky, radiační expozici, zneužívání alkoholu, drogy. Pouze zdravý životní styl může sloužit jako relativní záruka absence neuroblastomů u dětí..
Neuroblastom je maligní nádor, který byl poprvé popsán v roce 1865 Virchowem a nazval jej "gliom".
V roce 1910 Wright prokázal, že se vyvíjí z embryonálních neuroblastů sympatického nervového systému a dal mu své skutečné jméno. Jedná se o nejčastější extrakraniální solidní blastom u dětí a odpovídá za 14% všech novotvarů dětského věku..
Navzdory určitému úspěchu v léčbě dětí s tímto onemocněním stále existuje mnoho problémů, zejména v přítomnosti vzdálených metastáz u dětí starších než 1 rok. K posledně uvedeným, již při stanovení primární diagnózy, dochází v 70% případů.
Neuroblastom se vyskytuje pouze u dětí. Každý rok onemocní neuroblastomem 6-8 dětí na milion dětské populace do 15 let (průměrný věk je 2 roky). Jedná se o nejčastější maligní nádor raného dětství (14%), který se někdy objevuje při narození a může být spojen s vrozenými vadami. Jak dítě stárne, pravděpodobnost nádoru se snižuje. Většina nádorů je lokalizována v retroperitoneálním prostoru, hlavně v nadledvinách, méně často v mediastinu a na krku.
Podle souhrnných údajů 7 zpráv, které spojily 1310 pacientů, byly v adrenální žláze detekovány neuroblastomy u 32% dětí, v paravertebrálním retroperitoneálním prostoru - v 28%, v zadní mediastinum - v 15%, v pánevní oblasti - 5,6% a v krku - in 2%.
Počet neidentifikovaných oblastí vývoje primárního nádoru byl v 17% případů. Neuroblastom má tendenci metastazovat do specifických oblastí, jako jsou kosti, kostní dřeň, lymfatické uzliny. Screening nádoru se zřídka vyskytuje v kůži a játrech; výjimečně je ovlivněn mozek. Neuroblastomy raného dětství mají úžasnou schopnost, jmenovitě schopnost spontánně zrát v ganglioneuromu. Je zajímavé, že Neuroblastom je často náhodně s mikroskopickým vyšetřením nalezen u malých dětí, které zemřely na neoplastická onemocnění. To naznačuje, že řada těchto blastomů je asymptomatická a spontánně ustupuje..
Důvody rozvoje neuroblastomu nebyly stanoveny. U 80% pacientů s neuroblastomem je spontánní (sporadická); ve 20% - lze ji připsat dědičným formám onkopatologie (predispozice rodiny u autozomálně dominantního typu). Druhá možnost je charakterizována dřívějším věkem pacientů, primární-násobnou povahou nádoru.
Mnoho vědců se domnívá, že neuroblastom nastává, když normální embryonální neuroblasty nedospějí do nervových buněk nebo buněk kůry nadledvin. Místo toho stále rostou a dělí se..
Neuroblasty nemusí být úplně zralé v době narození dítěte. Ve skutečnosti se ukázalo, že malé klastry neuroblastů se často vyskytují u kojenců do věku 3 měsíců. Většina z těchto buněk nakonec zraje na nervové buňky a netvoří neuroblastom. Někdy neuroblasty zbývající u kojenců stále rostou a vytvářejí nádor, který může dokonce metastazovat do různých orgánů. Mnoho z těchto nádorů však nakonec zraje nebo zmizí..
Jak dítě roste, snižuje se pravděpodobnost zrání takových buněk a zvyšuje se pravděpodobnost tvorby neuroblastomu. Když neuroblastom dosáhne velké velikosti a objeví se příznaky, zastavení zrání buněk, pokračuje v růstu a šíření, pokud není léčeno.
Někteří pacienti s rakovinou mají mutace (změny) DNA, které zdědili od jednoho z rodičů, což zvyšuje riziko vzniku nádoru. Někteří lidé věří, že některé rodinné případy neuroblastomů jsou způsobeny zděděnými mutacemi v genu, který inhibuje růst nádoru.
Většina neuroblastomů není výsledkem dědičných mutací DNA. Jsou způsobeny mutacemi získanými brzy v dětském životě. Tyto mutace jsou přítomny v nádorových buňkách rodičů dítěte a nejsou přenášeny na děti. Příčiny změn DNA vedoucích k neuroblastomům nejsou známy..
Pathognomonické chromozomální abnormality jsou delece krátkého ramene chromozomu 1 s narušenou funkcí lokusu 1 p 31-32. Abnormality v karyotypu zahrnují hyperploidii nebo diploidii nádorové DNA. U 30% pacientů v neuroblastomových buňkách je detekována amplifikace a (nebo) exprese N-myc onkogenu, což významně koreluje se špatnou prognózou (rezistence k polychemoterapii, tendence procesu generalizace atd.).
Pozornost si zaslouží studium klinických a genetických aspektů neuroblastomů. Literatura popisuje případy více neuroblastomů s různou lokalizací u dvou bratrů. Byl učiněn pokus vysvětlit rodinné případy neuroblastomů, meduloblastomů a gliomů z hlediska hypotézy dvou mutací. Předpokládá se, že v některých případech je jedna mutace zděděna a druhá se objeví v somatické buňce; v jiných případech se obě mutace vyskytují ve stejné somatické buňce.
Vědci činní v epidemiologii nádorů u dětí uvádějí, že zvýšené riziko rakoviny koreluje s vrozenými malformacemi a vrozenými imunologickými nedostatky.
Nádory se vyvíjejí ze sympatických ganglií. Existují tři typy nádorů, které se liší stupněm diferenciace.
Ganglioneurom se skládá ze zralých gangliových buněk a je ze své podstaty nezhoubnými nádory. Často kalcifie. Všechny ganglioneuromy jsou považovány za zralé neuroblastomy. Literatura popisuje případy spontánního nebo terapeutického zrání neuroblastomu na ganglioneurom.
Ganglioneuroblastom je přechodná forma nádoru, která leží mezi ganglioneuromem a neuroblastomem. Zralé gangliové buňky a nediferencované neuroblastomy se vyskytují v různých částech nádoru v různých poměrech.
Neuroblastom je nediferencovaná forma novotvaru sestávající z malých kulatých buněk s tmavými skvrnami. Často lze nalézt rozety a charakteristické neurofibrily. V nádoru se nacházejí krvácení a oblasti kalcifikace.
Počáteční příznaky neuroblastomu nemají žádnou specifičnost a mohou napodobovat různé pediatrické stavy. To se vysvětluje zaprvé možností poškození nádoru a metastáz v několika oblastech těla dítěte, jakož i metabolických poruch způsobených růstem těchto ložiskových ložisek..
Klinický obraz závisí na místě vzniku nádoru, lokalizaci metastáz, množství vazoaktivních látek produkovaných nádorovou tkání..
Rostoucí infiltrující nádor umístěný na krku, v hrudníku, břišní a pánevní dutině, může růstem a vymačkáním okolních struktur poskytnout vhodný komplex symptomů.
Při lokalizaci v oblasti hlavy a krku mohou být prvními příznaky výskyt hmatných nádorových uzlin a vývoj Hornerova syndromu. Vyvíjí se na hrudi a může způsobit dýchací potíže, dysfagii a stlačení žil.
Prvním signálem přítomnosti nádoru v břišní dutině může být přítomnost hmatných nádorových hmot v něm, zatímco pánevní novotvary se mohou projevit jako porušení zákona o defekaci a močení..
Neuroblastomy, které rostou meziobratlovými forameny s kompresí míchy (nádory ve tvaru činky), způsobují charakteristické neurologické příznaky, které zahrnují ochablou paralýzu končetin a / nebo močovou dysfunkci s napjatým močovým měchýřem.
Mezi hlavní klinické projevy neuroblastomu patří:
• otok v břiše
• edém
• ztráta váhy,
• bolesti kostí způsobené metastázami
• anémie
• horečka.
Hlavními stížnostmi jsou bolest (30-35% případů), horečka (25-30% případů), ztráta hmotnosti (20% případů). S růstem nádoru v zadním mediastinu si děti stěžují na neustálý kašel, dechové potíže, dysfagii a konstantní regurgitaci; dochází k deformaci hrudní stěny. Při poškození kostní dřeně to způsobuje anémii a hemoragický syndrom. Když nádor roste v retrobulbárním prostoru, dochází k charakteristickému „syndromu brýlí“ s exoftalmy. Pokud se v retroperitoneálním prostoru objeví neuroblastom, rychle roste do páteřního kanálu, hmatně jako hlízovitý, nemístný nádor s konzistencí kamene. Když se nádor šíří z hrudní dutiny do retroperitoneálního prostoru skrz otvory bránice, má podobu přesýpacích hodin nebo činky. Metastázy neuroblastomu v kůži vypadají jako cyanoticko-fialové uzly s hustou konzistencí.
Klinické příznaky spojené s metastázami jsou také velmi rozmanité. U novorozenců je prvním příznakem metastáz rychlé zvětšení jater, někdy doprovázené tvorbou namodralých uzlů na kůži a poškozením kostní dřeně..
U starších dětí může vývoj metastáz způsobit bolest kostí a oteklé lymfatické uzliny. Někdy má nemoc příznaky charakteristické pro leukémii, to znamená, že u dětí se objevuje anémie a krvácení na sliznicích a kůži, které je způsobeno pancytopenií způsobenou poškozením kostní dřeně neuroblastomovými buňkami..
Metabolické změny v důsledku růstu nádoru vedou k řadě běžných příznaků. V důsledku zvýšení hladiny katecholaminů a někdy vazoaktivních střevních peptidů (VIP) mohou děti pociťovat záchvaty pocení a bledosti kůže, doprovázené uvolněnými stolicemi a hypertenzí. Tyto příznaky se mohou objevit bez ohledu na umístění blastomu a jejich intenzita se s úspěšnou léčbou pacienta snižuje..
Fáze neuroblastomu
V literatuře se nachází poměrně velké množství neuroblastomových stagingových systémů. Z nich až do roku 1988 nejoblíbenější byla klasifikace navržená ve Spojených státech skupinou pro studium rakoviny u dětí (CCSG, Evans et al., 1971); Systém TNM vyvinutý Mezinárodní unií proti rakovině (INSS, 1987).
V roce 1988 byl navržen modifikovaný systém neuroblastomového stagingu, který obsahoval prvky obou těchto klasifikací (INSS, Brodeur et al., 1988)..
Klasifikace TNM (1987)
Fáze I
T 1 - jeden nádor o velikosti nejméně 5 cm v největším rozměru.
N 0 - žádné známky postižení lymfatických uzlin.
M 0 - žádné známky vzdálených metastáz.
Fáze II
T2 - jeden nádor větší než 5 cm, ale menší než 10 cm.
N 0 - žádné známky postižení lymfatických uzlin.
M 0 - žádné známky vzdálených metastáz.
Fáze III
T1, T2 - jeden nádor o velikosti nejméně 5 cm v největším rozměru; jediný nádor větší než 5 cm, ale menší než 10 cm.
N 1 - metastatická léze regionálních lymfatických uzlin.
M 0 - žádné známky vzdálených metastáz.
T3 - jeden nádor větší než 10 cm.
N - žádné, není možné určit, zda došlo k lézi regionálních lymfatických uzlin.
M 0 - žádné známky vzdálených metastáz.
Fáze IVA
T1, T2, TZ - jeden nádor o průměru menším než 5 cm; jeden nádor větší než 5 cm, ale menší než 10 cm; jediný nádor větší než 10 cm.
N - žádné, není možné určit, zda došlo k lézi regionálních lymfatických uzlin.
M 1 - existují vzdálené metastázy.
Fáze IVB
T 4 - mnohočetné synchronní nádory.
N - žádné, není možné určit, zda došlo k lézi regionálních lymfatických uzlin.
M - jakékoli, není možné posoudit, zda existují či nejsou vzdálené metastázy
Důležitým testem v diagnostice a diferenciální diagnostice neuroblastomů je stanovení denního vylučování katecholaminů močí, jejich prekurzorů a metabolitů (vanilkové mandlové a homovanillové kyseliny) močí. U dětí s neuroblastomem dochází na rozdíl od jiných nádorů k výraznému zvýšení vylučování těchto látek téměř v 85% případů. Kromě toho jsou v krvi nebo moči pacienta stanoveny další nádorové markery: neuronově specifická enoláza, feritin a gangliosidy.
Jejich stanovení není jen cenným diagnostickým testem, ale může také pomoci při objektivizaci dat a dynamice nádorového procesu po léčbě..
Katecholaminy. V roce 1959 bylo poprvé prokázáno, že u dětí s ganglioneuromem se zvyšuje hladina kyseliny vanillové mandlové. Nyní je známo, že buňky neuroblastomu vylučují kromě metabolitů také velká množství katecholaminů. Kromě nárůstu absolutních hodnot obsahu katecholaminů v moči převládá také vylučování „nezralých“ frakcí - dopaminu a DOPA. Vylučování metabolitů kyseliny katecholaminové vanililmandlové a homovanilové se proto výrazně zvyšuje.
Dobré pochopení syntézy a metabolismu katecholaminů má velký význam pro klinické účely, a to jak při stanovení diagnózy, tak při léčbě a sledování pacienta. V posledních 20 letech se rutinní metodou pro tyto účely bylo stanovení obsahu vanilkových mandlí a homovanilických kyselin v moči. Stále se však diskutuje o některých otázkách týkajících se významu tohoto testu..
Někteří vědci například navrhují použití definice katecholaminů pro účely „hromadného“ screeningu.
V Japonsku bylo vyšetřeno více než půl milionu dětí. Ve výsledku bylo identifikováno 25 dětí s asymptomatickým neuroblastomem. 92% z nich je pozorováno po dlouhou dobu bez recidivy onemocnění.
Ve Spojených státech a Evropě existuje trend k podobnému programu. Existují však určité nevýhody této metody spojené s tím, že díky screeningu jsou také identifikovány děti s neoplazmy, které by mohly spontánně ustupovat..
Otázka prognostického významu hladin vanililmandelických a homovanilických kyselin u dětí s neuroblastomem zůstává kontroverzní. První zprávy naznačovaly, že jejich vysoký stupeň byl nutně spojen se špatnou prognózou, zatímco novější články nenalezly významnou souvislost s prognózou..
Neuronově specifická enoláza. Enolasa je glykolytický enzym, který se nachází ve dvou formách v mozkové a neuroendokrinní tkáni. Oba typy enoláz označených aa a yy jsou biologicky a imunologicky nezávislé podjednotky. Gama enoláza se nachází v neuronech, a proto se nazývá enonáza specifická pro neurony (NSE). Děti s neuroblastomem mají vysokou hladinu NSE v séru a krvi, ale stejné hodnoty se vyskytují i v jiných formách zhoubných novotvarů, jako je nefroblastom, Ewingův sarkom, lymfom, sarkomy měkkých tkání a akutní leukémie.
Proto musí být stanovení NSE v diagnóze posuzováno s velkou opatrností. Tento test má však určitou prognostickou hodnotu. Zejména nízké hladiny NSE jsou spojeny s dobrou prognózou a děti s diseminovaným onemocněním, tj. Prognosticky nepříznivé, mají vysoké hladiny NSE v séru..
Je zajímavé, že pacienti s neuroblastomem IVS ve stádiu, s dobrou prognózou, měli obecně nižší hladiny NSE ve srovnání s dětmi s onemocněním stádia IV se stejnou velikostí primárního nádoru. To potvrzuje názor, že neuroblastom IVS ve stádiu má biologické vlastnosti, které se liší od podobného nádoru v jiných stádiích..
Je třeba zdůraznit, že neuronově specifická enoláza je nedostatečně specifickým markerem neuroblastomu..
Ferritin. U dětí s neuroblastomem je pozorováno zvýšení hladin feritinu, které během léčby klesá a během remise se vrací k normálu. Předpokládá se, že zvýšení sérového ferritinu je způsobeno následujícími důvody: v důsledku zvýšení množství nepoužitého železa v důsledku anémie; v důsledku zvýšení syntézy ferritinu neuroblastomatózními buňkami s následnou sekrecí do plazmy.
Je třeba poznamenat, že množství tohoto markeru u dětí s neuroblastomem I a II sotva vzrůstá, ale u pacientů se stádiem III a IV nemoci se výrazně mění. Evans a kol. (1987) identifikovali tři skupiny pacientů s různou prognózou průběhu onemocnění:
- dobře, s normálním sérovým ferritinem a mladším než 2 roky; 93% dětí žilo v této skupině;
- Mírný, s normální hladinou feritinu a věkem 2 roky nebo starší; Byly pozorovány 2 roky bez známek nemoci
58% pacientů;
- špatný, se zvýšeným obsahem ferritinu; dvouletá délka života u těchto dětí byla 19%.
Gangliosaids. Gangliosidy jsou glykolipidy vázané na membránu, které jsou přítomny v plazmě většiny pacientů s neuroblastomem. V přítomnosti aktivně rostoucího nádoru se koncentrace disialogangliosidu GD 2 zvyšuje 50krát ve srovnání s normální hladinou. Bylo zaznamenáno, že při úspěšném léčení hladina tohoto markeru rychle klesá a může se znovu zvýšit, když dojde k relapsu. Navíc u dětí s ganglioneuromem nebylo zaznamenáno zvýšení cirkulujícího GD2..
Kromě klinického a laboratorního vyšetření dítěte je nutné provést punkci kostní dřeně nebo trepanobiopsii hrudní kosti a iliakálního křídla. Výsledné aspiráty nebo biopsie jsou vyšetřovány cytologicky, imunologicky nebo pomocí průtokové cytometrie. Je třeba poznamenat, že v tomto případě musí být získány alespoň ze 4 zón. Radiační výzkumné metody patří mezi rozhodující v klinické diagnostice..
Ultrazvuk by měl být vždy proveden jako první, pokud je podezření na nádor nebo je přítomno v břišní nebo pánvové dutině. Opakovaná echografie, počítačová tomografie se provádí před rozhodnutím o problému primární nebo opožděné operace. Data získaná v tomto případě pomáhají objasnit lokalizaci, prevalenci nádoru a jeho vztah k intra- a extraperitoneálním strukturám pánevních a břišních dutin a odhalit přítomnost malých kalcifikací v něm, které nejsou detekovány konvenční radiografií. Je také možné provést abdominální aortografii, nižší venocavagrafii, která může pomoci při přesnější diagnostice prevalence retroperitoneálních neuroblastomů..
Konečným stadiem klinické diagnózy je aspirační biopsie s cytologickým, imunologickým vyšetřením punktu. Kromě toho mohou být aspiráty vyšetřeny pomocí průtokové cytometrie..
Při diagnostice vzdálených metastáz neuroblastomu je nutné kromě kostní dřeně důkladně prozkoumat kosti kostry, které jsou nimi často ovlivněny, zejména u dětí ve věku 2 let a starších. Při standardní radiografii prováděné během počáteční diagnózy jsou kostní metastázy detekovány v 50–60% případů. Provedení radioizotopové studie pomocí radioaktivního technecia (99 mTc) zvyšuje tento ukazatel na 80%. V posledních letech bylo pro diagnostiku neuroblastomů navrženo provedení radioizotopové studie s použitím metaiodobenzylgvanidinu (131-J-mJBG), analogu gwanetazinu značeného jodem-131. Skenování provedené po podání tohoto léčiva odhalí primární zbytkové a recidivující nádory, přítomnost metastatických lézí kostní dřeně, kostí, lymfatických uzlin a měkkých tkání. V přehledové zprávě obsahující údaje o 550 neuroblastomových pacientech bylo prokázáno, že více než 90% těchto nádorů je schopno akumulovat 131-J-MJBG..
Při dynamickém pozorování dětí po léčbě je třeba věnovat zvýšenou pozornost hledání metastatických lézí kostní dřeně a kostí, scintigrafií s metaiodobenzylguanidinem, aspirací a trepanobiopsií. Pro tyto účely se také používá NMR tomografie..
Je třeba poznamenat, že za posledních 10 let se v důsledku vývoje ultrazvukové, počítačové a NMR tomografie a radioizotopové scintigrafie, přesnost diagnostiky onemocnění, určení jeho stádia a možnost účinného sledování dětí po léčbě výrazně zvýšila..
Přes skutečnost, že neuroblastom byl klinicky a experimentálně intenzivně studován více než 100 let, zůstává léčba tohoto onemocnění v pediatrické onkologii důležitým problémem. Výběr léčebné strategie závisí alespoň na dvou faktorech:
- prognostické příznaky zjištěné u dětí během diagnózy onemocnění;
- nádorová odpověď na léčbu.
Odpovědí na tyto otázky může chemoterapeut, chirurg a radiolog určit racionální taktiku léčby dítěte neuroblastomem, což by mělo být v případě negativních prognostických příznaků u pacienta intenzivní a v případě dobré prognózy méně agresivní. Bohužel neuroblastom stále zůstává špatně předvídatelným nádorem.
Chemoterapie
Ninane (1990) poskytuje následující schémata pro protinádorovou léčbu dětí s neuroblastomem.
Monochemoterapie pacientů s neuroblastomem, prováděná v obvyklých dávkách, se ukázala jako významně účinná 7 léků - vinkristin, cyklofosfamid, cisplatina, doxorubicin, vepezid (VP-16), teniposid (VM-26) a melfalan. Později byla u neuroblastomu prokázána protinádorová aktivita ifosfamidu a karboplatiny.
Před rokem 1980 se řada režimů chemoterapie skládala z vinkristinu a cyklofosfamidu s adriamycinem nebo bez něj. Výsledky léčby pomocí těchto režimů byly pro děti starší 1 roku s lokálně pokročilým nádorem zklamáním, protože pouze 10% dětí přežilo 2 roky. Přidání cisplatiny, vepesidu a teniposidu vedlo ke zvýšení počátečního protinádorového účinku, ale mělo malý vliv na dlouhodobé výsledky..
V posledních letech byly navrženy režimy vysoké dávky pro transplantaci kostní dřeně ke zlepšení výsledků chemoterapie).
Poznámka:
1. Použití vysokých dávek melfalanů ve formě jediného léčiva umožnilo získat výsledky, které se svým účinkem příliš nelišily od výsledků pozorovaných po intenzivní polychemoterapii nebo její kombinaci s úplným ozářením..
2. Úmrtnost způsobená toxicitou léčby byla nejnižší ve skupině pacientů, kteří dostávali pouze vysoké dávky melfalanu.
Je třeba poznamenat, že tato léčba byla prováděna ve formě konsolidační terapie u dětí s běžnými formami nemoci. U pacientů s úplnou nebo významnou regresí nádoru po počáteční chemoterapii bylo prokázáno, že mají lepší dvouleté přežití než pacienti, u nichž nádor na počáteční léčbu nereagoval dobře..
Zajímavé údaje o dlouhodobém sledování pacientů s neuroblastomem podstupujícím intenzivní chemoterapii byly prezentovány Philipem et al. (1990) a Dini a kol. (1990).
První vědci pozorovali v průměru 55 měsíců 62 pacientů s neuroblastomem IV. Stupně, jejichž věk byl více než 1 rok. Děti celé skupiny dostaly intenzivní konsolidační chemoterapii s transplantací kostní dřeně. Dva roky žilo 40% dětí bez progrese nemoci, 25% po dobu 5 let a 7 let pro 13%. Ve skupině pacientů s úplnou regresí metastáz po dobu 2 a 7 let však žilo 37% dětí. Dini a kol. (1990) prezentovali údaje o 34 pacientech s stadiem IV a recidivujícím neuroblastomem ve věku více než 1 rok. Po intenzivní konsolidaci chemoterapie s transplantací kostní dřeně po dobu 4 let žilo 29% pacientů bez progrese onemocnění.
Operativní ošetření
Chirurgická léčba je široce používána pro radikální odstranění omezeného primárního nádoru. Navíc v posledních letech byli pacienti s lokálně pokročilými nebo metastazujícími neuroblastomy podrobeni chirurgickému zákroku. Po počáteční chemoterapii je často možné radikálně odstranit primární nádor a metastázy kvůli jejich významné regresi. V některých případech se uchylují k opakovaným chirurgickým zákrokům, pokud primární operace nebyla radikální, ale poté se nádor po další chemoterapii zmenšil..
Radiační terapie
V současné době se vzhledem k progresivnímu vývoji protinádorové terapie snižuje úloha tradiční radiační léčby pacientů s neuroblastomem. Důvodem je také skutečnost, že tento nádor postihuje hlavně malé děti, jejichž ozáření s sebou nese riziko vzdáleného radiačního poškození.
Nicméně v některých klinických situacích existují indikace pro jeho použití. Za prvé, radiační léčba může být provedena s radikálovým chirurgickým odstraněním primárního nádoru a nízkou účinností chemoterapie, a za druhé, v přítomnosti místně pokročilého nefunkčního primárního nebo metastatického nádoru, který nereaguje na moderní chemoterapeutické kurzy.
Množství radiační dávky závisí především na věku dítěte a velikosti zbytkového nádoru. Podle Tereba, stanu, když je ozářeno dítě mladší než jeden rok, může být odpovídající dávka 10 Gy podaná do dvou týdnů (1 Gy na zlomek). Jacobson (1984), podporující toto hledisko, doporučuje dávku 12 Gy za dva týdny.
U starších dětí by měla být zvýšena celková dávka ionizujícího záření do nádoru. Například u dětí od 1 do 2 let - do 15 Gy za dva týdny (1,5 Gy denně 5krát týdně). Ve věku 3 let může dávka dosáhnout 30-45 Gy, podávaná jednou fokální dávkou 1,5 až 2 Gy 5krát týdně (Jacobson, 1984; Scognamillo, 1987 atd.).
Po sčítání uvedených dávek často nádor buď zcela ustupuje nebo významně zmenší velikost. Ve druhém případě je možné rychle odstranit zbytky neuroblastomu. Symptomatického účinku lze dosáhnout po jediném ozáření dávkou 5 Gy, ale v případě relativně uspokojivého stavu dítěte je lepší použít průběh ozařování jednou dávkou 3 Gy, který se podává v 5 frakcích.
Při ozařování je nutné zachytit celý nádor nebo jeho lůžko ze 2 cm sousedních tkání.
Domníváme se, že otázka použití radiační terapie u pacientů s neuroblastomem by měla být řešena v každém případě individuálně. V tomto případě je nutné vzít v úvahu možný přímý účinek na rostoucí nádor. Například iu velkých neresekovatelných nádorů stačí do 2-3 týdnů (1 Gy denně) dostat dávku 10 až 15 Gy (1 Gy denně), aby se dosáhlo účinku díky jejich spontánnímu zrání..
Metoda ozařování megavoltů u pacientů s neuroblastomem je primárně určována lokalizací nádorového procesu, velikostí a prevalencí novotvaru. Téměř většina neuroblastomů se nachází v břišní a hrudní dutině. Toto diktuje potřebu používat hlavně dvou-polní ozařování - dvě protilehlá opačná pole.
U nádorů zadního mediastina s použitím fotonů nebo elektronů musí být celá hmota tumoru a hrudní obratle zahrnuty do ozařovací zóny do plné šířky, aby se zabránilo deformaci páteře. Po dosažení horní hranice radiační tolerance míchy je nutná její ochrana. Je třeba si uvědomit, že jeho tolerance se s věkem mění. Rovněž je nutná pečlivá ochrana ramenních kloubů. U neuroblastomů se v současné době málokdy používá ozařování celé břišní dutiny, protože agresivní polychemoterapie se obvykle používá u pacientů se stádiem onemocnění III..
Při ozařování pánevní oblasti je věnována zvýšená pozornost ochraně kyčelních kloubů. U dívek je nutné, pokud je to možné, odstranit vaječníky z oblasti působení přímého paprsku ionizujícího záření jejich rychlým pohybem. Ten chrání dítě před sterilizací a zachovává jeho hormonální funkci.
V posledních letech bylo při léčbě dětí s neuroblastomem navrženo použití vnitřního ozařování pomocí meiodobenzylguanidinu (mJBG) značeného radioaktivním jodem-131, který se selektivně hromadí v neuroblastomu. Byly publikovány první výsledky tohoto typu radiační terapie. Ukázalo se, že 50% pacientů s onemocněním stádia IV s chemorezistentní formou nádoru pozitivně reagovalo na zavedení mJBG (J-131). Mastrangelo a kol. Hlášeno o 10-měsíčním dítěti s neuroblastomem III. Fáze, který žije 18 měsíců po diagnostice a je léčen pouze interním zářením.
Některé léčebné režimy pro děti s neuroblastomem v závislosti na stadiu onemocnění
Fáze I. Provedení radikálního chirurgického odstranění nádoru je dostatečné pro vyléčení pacienta. Přesto tyto děti potřebují dynamické pozorování, protože je možné relapsy nemoci nebo vzdálené metastázy..
Fáze IIA. V tomto stádiu neuroblastomu lze vyléčit pacienta i ve stádiu I chirurgickým odstraněním nádoru..
Dvě studie ukázaly, že 100% dětí, které dostaly a nedostaly pooperační léčbu, prošlo bez známek recidivy (Ninane a kol., 1982; Hayes a kol., 1983). Výjimkou byla „činka podobná“ forma paravertebrálního neuroblastomu, u které je vyžadována adekvátní chemoradiační léčba..
Fáze IIB. V této fázi onemocnění by měla léčba začít chemoterapií a následným chirurgickým zákrokem. Je obtížné jednoznačně říci, zda je potřeba jeho použití u dětí mladších 6 měsíců, protože průběh nemoci v tomto věku je spolehlivě příznivý.
Stádium III (nádor je neresekovatelný) a stadium IV. Léčba dětí s těmito stádii nemoci je velmi obtížný úkol a je řešena hlavně na základě zkušeností konkrétního specializovaného oddělení dětské onkologie. Je však možné poukázat na dva základní principy přístupu k terapii:
1. Ve stadiu III choroby je vyžadována agresivní taktika chirurgického ošetření.
2. Děti se stádiem IV nad 1 rokem potřebují intenzivní vysokodávkovou chemoterapii s transplantací kostní dřeně.
Fáze IVa. V zásadě se v tomto stádiu onemocnění provádí chemoterapie (několik cyklů cyklofosfamidu a vinkristinu) před a po operaci, aby se odstranil primární nádor.
Příklad jednotek polychemoterapie používaných v moderních protokolech
PFV / VDIA (GPO, Německo, NB-90)
PEV - cisplatina 40 mg / m2 v 1. - 4. den
VP-16 při 125 mg / m2 1. - 4. den
Vindesin 3 mg / m2 1. den.
VDIA - vincristin v dávce 1,5 mg / m2 v 1. a 8. den
DTIC - 200 mg / m2 v 1. - 5. den
Ifosfamid 1,5 g / m2 v 1. - 5. den
Doxorubicin 30 mg / m2 6., 7. den.
Interval 3 týdny.
OPEC / OJEC (UKCCSG, UK)
OPES - Vincristine 1,5 mg / m2 1. den
Cisplatina 80 mg / m2 1. den (infuze 24 hodin)
Cyklofosfamid 600 mg / m2 1. den
VP-16 při 200 mg / m2 v den 2 (infuze 4 h)
OJEC nahrazuje cisplatinu karboplatinou v dávce 500 mg / m2
CAV-Pt (protokol N 3891, CCG, USA)
Cisplatina 60 mg / m2 1. den,
VP-16 při 100 mg / m2 3., 6. den.
4., 5. den, cyklofosfamid 900 mg / m2
Doxorubicin 30 mg / m2 3. den.
Interval 3 týdny
Prognostické faktory
Tyto faktory byly získány jako výsledek odhalení spolehlivého vztahu mezi délkou života pacientů po léčbě věkem, stádiem a biologickými parametry nádoru. Za použití vícerozměrné analýzy Evans et al. (1987) určili, že kombinace takových charakteristik jako věk, stádium, hladina ferritinu v séru a morfologická struktura neuroblastomů umožňuje rozlišit tři skupiny dětí s různou prognózou:
- příznivý, ve kterém více než 80% pacientů žije déle než 2 roky;
- středně pokročilí;
- nepříznivé, u kterých je pozorováno pouze asi 20% dětí po dobu 2 let.
Věk při diagnóze je jediným důležitým prognostickým faktorem. U dětí mladších než 1 rok je tedy průběh nemoci vždy příznivý. Dalšími významnými příznaky ovlivňujícími prognózu jsou stadium a primární lokalizace neuroblastomu..
Prognóza u pacientů se stádiem I a IVS, definovaná podle mezinárodní klasifikace INSS, je výrazně příznivější ve srovnání s dětmi s jinými stádii onemocnění. Ve stadiu I a IVS neuroblastomu tedy 90% a více než 80% dětí žije po léčbě déle než 5 let, zatímco ve stadiích IIA a B, III a IV je tento ukazatel 70-80%, 40-70% a 60% - ve věku 1 roku, 20% - ve věku více než 1 rok a 10% - ve věku 2 a více let.
Zároveň bych rád poznamenal, že 80% dětí vstupuje do specializované kliniky ve stadiích III-IV nemoci.
Retroperitoneální a zejména adrenální neuroblastom má horší prognózu a nádor lokalizovaný v mediastinu je nejlepší ve srovnání s jinými lokalizacemi nádoru. Morfologické příznaky diferenciace v primárním nádoru jsou prognosticky příznivým faktorem i hyperdiploidními blastomy..
V současnosti neexistují žádná doporučení pro prevenci rozvoje neuroblastomu, protože neexistují žádné rizikové faktory, kterým by bylo možné se vyhnout.
V přítomnosti familiárních případů neuroblastomu je nutné konzultovat genetika, aby se objasnilo riziko tohoto nádoru u dítěte..
Bojíš se o něco? Chcete se dozvědět podrobnější informace o neuroblastomu, jeho příčinách, příznacích, způsobech léčby a prevence, průběhu nemoci a dietě po ní? Nebo potřebujete prohlídku? Můžete si domluvit schůzku s lékařem - klinika Euro lab je vždy k vašim službám! Nejlepší lékaři vás prozkoumají, studují vnější příznaky a pomohou identifikovat nemoc podle příznaků, poradí vám a poskytnou nezbytnou pomoc a diagnostiku. Můžete také zavolat lékaře doma. Klinika Euro lab je pro vás otevřena 24 hodin denně.
Jak kontaktovat kliniku:
Telefonní číslo naší kliniky v Kyjevě: (+38 044) 206-20-00 (multikanálové). Tajemník kliniky vybere vhodný den a hodinu, kdy budete navštívit lékaře. Naše umístění a pokyny jsou uvedeny zde. Podrobnější informace o všech službách kliniky naleznete na její osobní stránce.
Pokud jste již dříve provedli jakýkoli výzkum, nezapomeňte vzít jejich výsledky na konzultaci s lékařem. Pokud výzkum nebyl proveden, uděláme vše potřebné na naší klinice nebo s našimi kolegy na jiných klinikách.
Vy ? Musíte být velmi opatrní na své zdraví obecně. Lidé nevěnují dostatečnou pozornost příznakům nemocí a neuvědomují si, že tyto nemoci mohou být život ohrožující. Existuje mnoho nemocí, které se nejprve v našem těle neprojeví, ale nakonec se ukáže, že bohužel je příliš pozdě na jejich léčbu. Každé onemocnění má své vlastní specifické příznaky, charakteristické vnější projevy - tzv. Příznaky choroby. Identifikace příznaků je prvním krokem v diagnostice onemocnění obecně. Chcete-li to provést, musíte být vyšetřeni lékařem několikrát do roka, abyste nejen předešli strašlivé nemoci, ale také udrželi zdravou mysl v těle a v těle jako celku..
Pokud se chcete zeptat lékaře - použijte sekci online konzultace, možná zde najdete odpovědi na své otázky a přečtěte si tipy, jak se o sebe postarat. Pokud vás zajímají recenze klinik a lékařů, zkuste najít potřebné informace v sekci Všechny lékařství. Také se zaregistrujte na lékařském portálu Euro lab, abyste byli neustále informováni o nejnovějších zprávách a informacích na webu, které budou automaticky zaslány na váš mail.