Seznam léků - přímé a nepřímé antikoagulancia, ředidla krve

Ve zdravém lidském těle jsou koagulační a antikoagulační systémy v krvi v dynamické rovnováze. Současně nebrání toku krve cévami a nedochází k nadměrné tvorbě trombu, a to jak s otevřeným krvácením, tak uvnitř vaskulárního lože..

Pokud je tato rovnováha narušena, vytvářejí se podmínky pro trombózu malých nebo velkých cév nebo dokonce pro rozvoj syndromu diseminovaného intravaskulárního koagulace, při kterém více krevních sraženin může vést k rychlé smrti..

Řada klinických situací však vede ke skutečnosti, že krevní sraženiny jsou vytvářeny na místě a ve špatnou dobu, což ucpává žíly a tepny různých velikostí..

Nemoci, u nichž je zvýšena koagulační schopnost

Akutní žilní trombóza

• Na pozadí křečových žil dolních končetin, flebitida, jako pooperační komplikace
• Hemoroidní trombóza
• Trombóza v dolním dutém systému

Akutní arteriální trombóza

• Plicní embolie (PE)
• Cévní mozková příhoda
• Infarkt myokardu
• Akutní poranění tepen dolních končetin na pozadí aterosklerózy, zánět, cévní poranění

Šílený syndrom intravaskulární koagulace v pozadí:

• trauma
• šokovat
• sepse v důsledku uvolnění velkého počtu faktorů srážení z tkání.

Léčba všech těchto patologií zahrnuje použití antikoagulancií, které se také nazývají antikoagulanty nebo ředidla krve. Jedná se o léky určené ke snížení srážení krve a tím k obnovení jeho tekutosti (reologické vlastnosti) a ke snížení rizika recidivy trombózy. Antikoagulancia snižují aktivitu tkáňových (fibrinogenů, destiček) nebo faktorů srážení plazmy. Působení antikoagulancií může být:

• přímé - přímé antikoagulanty
• nepřímé - nepřímé antigoagulanty

Prevence srdečních chorob - kromě léčby akutní trombózy se provádí i antikoagulační léčba s cílem zabránit jim s nestabilní anginou pectoris, různými poruchami srdečního rytmu (konstantní forma fibrilace síní), s chlopňovým srdečním onemocněním, obliterující endarteritidou, u pacientů na hemodialýze, po restorativních operacích, nikoli na srdci (například, roubování bypassu koronární tepny).

Třetím směrem použití antikoagulancií je stabilizace krevních složek, pokud je odebrána pro laboratorní výzkum nebo je připravena k následné transfuzi..

Přímé antikoagulanty

Místní hepariny

Vyznačují se nízkou propustností tkání a slabším účinkem. Používá se k lokální léčbě křečových žil, hemoroidů, resorpce hematomů. Seznam: Heparinová mast, Venolife, Lyoton gel, Venitan, Laventum, Trombless.

Intravenózní a subkutánní hepariny

Druhou velkou skupinou přímých antikoagulancií jsou hepariny, jejichž mechanismus účinku je založen na kombinaci inhibice faktorů srážení plazmy a tkáně. Na jedné straně tyto přímé antikoagulancia blokují trombin a inhibují tvorbu fibrinu..

Na druhé straně snižují aktivitu faktorů krevní srážlivosti krve (IXa, Xa, XIa, XIIa) a kallikreinu. V přítomnosti antitrombinu III se heparin váže na plazmatické proteiny a neutralizuje koagulační faktory. Hepariny ničí fibrin a inhibují adhezi destiček.

Léky se podávají subkutánně nebo intravenózně (podle pokynů). Během léčby se jeden lék nemění za jiný (tj. Léky nejsou rovnocenné a zaměnitelné). Maximální aktivita léčiva se vyvíjí za 2-4 hodiny a aktivita zůstává během dne.

• Hepariny s nízkou molekulovou hmotností

Mají menší účinek na trombin, hlavně inhibují koagulační faktor Xa. To zlepšuje snášenlivost a účinnost heparinů s nízkou molekulovou hmotností. Snižte adhezi destiček na heparinových antikoagulantech s nízkou molekulovou hmotností. Seznam léků:

(Deltaparin sodný) 2500 IU 10 ks. 1300 RUB 5000ME 10 ks 1800 rub.

• Průměrná molekulová hmotnost heparinů
  

Jedná se o sodné a vápenaté soli heparinu. Heparin, Heparin Ferein 5 amp. 500-600 rub.

Jak jsou vybrány hepariny?

• Pro prevenci trombózy a tromboembolie (včetně pooperačních) jsou preferovány Clivarin, Troparin.
• K léčbě trombotických komplikací (nestabilní angina pectoris, srdeční infarkt, plicní embolie, trombóza hlubokých žil) - Fraxiparin, Fragmin, Clexan.
• Pro prevenci tvorby trombu u pacientů na hemodialýze: Fraxiparin, Fragmin.

Cybernin - antitrombin III

Ve své činnosti je podobný heparinu: blokuje trombin, srážecí faktory IXa až XIIa, plasmin. Během léčby by měla být sledována hladina antitrombnie III v krevní plazmě.

Indikace: Lék se používá pro tromboembolické komplikace na pozadí vrozeného deficitu antitrombinu III nebo jeho získaného deficitu (na pozadí jaterní cirhózy se selháním jaterních buněk a těžké žloutenky, s diseminovaným intravaskulárním koagulačním syndromem, u pacientů, kteří dostávají hemodialýzu, s tromboembolií různého původu). Lék se podává intravenózně.
Kontraindikace: Cybernin se nepoužívá v případě intolerance u dětí. Používejte opatrně u těhotných žen.

Vedlejší účinky: Jeho použití může být komplikováno alergiemi na kůži (kopřivka), závratě, dýchacími potížemi, zimnicí, horečkou, nepříjemnou chutí v ústech, rozmazaným viděním, kašlem, bolestí na hrudi.

Přímé antitrombotické látky

Působí přímo blokací trombinu (faktor srážlivosti plazmy, který je tvořen protrombinem aktivovaným tromboplastinem). Prostředky této skupiny pracují podobně jako hirudin vylučovaný pijavice a zabraňuje srážení krve..

• Rekombinantní přírodní hirudiny (desirudin, lepirudin) blokují aktivní oblast trombinu a fibrinu.
• Syntetický hirudin (Bivalirudin) má podobný mechanismus účinku..
• Melagatran a Efegatran provádějí izolovanou kovalentní blokádu aktivní části trombinu.
• Argatroban, Dabigatran, Ximelagatran, Inogatran, Eteksipat provádějí izolovanou nekovalentní blokádu trombinu.

Ximelagatran byl spojován s velkými nadějí v prevenci mrtvice. V experimentech ukázal slušné výsledky a nebyl nižší než účinnost a biologická dostupnost Warfarinu. Byly však shromážděny další informace o tom, že lék způsobuje vážné poškození jater, zejména při dlouhodobém užívání.

Fondaparinux (Arixtra) je přímo působící parenterální antikoagulant, který selektivně inhibuje koagulační faktor Xa. Může být podáván bez kontroly APTT subkutánně ve standardních dávkách, přičemž se bere v úvahu tělesná hmotnost pacienta. Průměrná dávka - 2,5 mg za den.

Lék je vylučován hlavně ledvinami, nezměněn.

Používá se k prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s významnými chirurgickými zásahy do břišní dutiny, u dlouhodobě imobilizovaných pacientů nebo u pacientů s artroplastikou. Lék se používá k léčbě akutní hluboké žilní trombózy dolních končetin, PE, akutního koronárního syndromu.

Další přímý antikoagulant je hydrcytart sodný

Používá se výhradně k uchovávání krve a jejích složek. Je to on, kdo se přidá do zkumavek s krví v laboratoři tak, aby se neohýbal. Vazbou volných iontů vápníku hydrogencitrát sodný zabraňuje tvorbě tromboplastinu a přeměně protrombinu na trombin.

Nepřímé antikoagulanty

Nepřímé antikoagulancia jsou protichůdně působícími látkami proti vitaminu K. Buď snižují tvorbu proteinů (bílkovin C a S) zapojených do antikoagulačního systému, nebo ztěžují játlu tvorbu protrombinových, VII, IX a X koagulačních faktorů.

Deriváty indanu-1-3dionu jsou reprezentovány fenylinem (fenidion)

• Lék je k dispozici v tabletách 0,03 g (20 ks. 160 rublů).
• Droga funguje za 8-10 hodin od přijetí. Maximální efekt nastane po 24-30 hodinách. V těle se hromadí méně než warfarin, nedává účinek celkové dávky. Menší účinek na kapiláry. Jmenován pod kontrolou PTI.
• Předepisuje se pro tablety ve čtyřech dávkách první den, pro druhou pro tablety ve třech dávkách, pak pro tablety denně (v závislosti na hladině PTI). Kromě sledování PTI je třeba provádět testy na výskyt červených krvinek v moči..
• Špatně kombinovaná s hypoglykemickými agens (Butamid).

Deriváty Coumarinu

V přírodě se kumarin ve formě cukrů vyskytuje v mnoha rostlinách (aster, jetel, bizon). V izolované formě to jsou krystaly, které voní jako čerstvé seno. Jeho derivát (dicumarin) byl izolován v roce 1940 z hnijícího melilota a byl poprvé použit k léčbě trombózy..

Tento objev byl podněcován veterináři, kteří ve dvacátých letech 20. století objevili, že krávy v USA a Kanadě pasoucí se na loukách zarostlých jetelem jetelem začaly umírat na masivní krvácení. Poté byl dikumarin používán nějakou dobu jako jed na potkany a později se začal používat jako antikoagulační lék. Následně byl dicumarin nahrazen z léčiv neodykoumarinem a warfarinem.

Seznam léků: Warfarin (Warfarex, Marevan, Warfarin sodný), Neodicumarin (Ethylbiscumacetate), Acenocoumarol (Sincumar).

Je třeba si uvědomit, že vlastní podávání a výběr dávek Warfarinu je přísně zakázáno z důvodu vysokého rizika krvácení a mrtvice. Antikoagulanty a titrační dávky mohou předepsat pouze lékař, který dokáže správně posoudit klinickou situaci a rizika..

Nejoblíbenějším nepřímým antikoagulantem je dnes Vafarin

Drogová akce a indikace k použití

Warfarin je dostupný v tabletách 2,5, 3 a 5 mg pod různými obchodními názvy. Pokud začnete užívat pilulky, začnou působit po 36–72 hodinách a maximální terapeutický účinek se objeví do 5 až 7 dnů od začátku léčby. Pokud je lék zrušen, normální fungování systému srážení krve se vrátí po 5 dnech. Všechny typické případy trombózy a tromboembolie se často stávají indikacemi pro jmenování warfarinem..

Dávkování

Droga se užívá jednou denně současně. Začněte 2 tabletami denně (denní dávka 5 mg). Úprava dávky se provádí 2-5 dní po sledování indexů srážlivosti (INR). Udržovací dávky jsou udržovány v rozmezí 1-3 tablet (2,5-7,5 mg) denně. Délka léku závisí na typu patologie. S fibrilací síní, srdečními vadami, se tedy lék doporučuje pro nepřetržité užívání, PE vyžaduje léčbu po dobu asi šesti měsíců (pokud k tomu došlo spontánně nebo jeho příčina byla odstraněna chirurgickým zákrokem) nebo je prováděna po celý život (pokud se vyskytuje na pozadí tromboflebitidy žil nohou).

Vedlejší efekty

Mezi vedlejší účinky warfarinu patří krvácení, nauzea a zvracení, průjem, bolest břicha, kožní reakce (kopřivka, svědění kůže, ekzém, nekróza, vaskulitida, nefritida, urolitiáza, vypadávání vlasů).

Kontraindikace

Warfarin nelze kategoricky použít pro akutní krvácení, diseminovaný intravaskulární koagulační syndrom, závažné onemocnění jater nebo ledvin s kreatininem vyšším než 140 μmol na litr, trombocytopenii, u osob s predispozicí ke krvácení (peptické vředy, těžké rány, bakteriální endokarditida, ezofageální varixy, hemoroidy, arteriální aneuryzma), v prvních 12 a posledních 4 týdnech těhotenství. Lék se také nedoporučuje pro poruchy absorpce glukózy a galaktózy, s nedostatkem laktázy. Warfarin není indikován pro vrozený deficit proteinů S a C v krevní plazmě.

Současný příjem potravy:

Existuje celá řada potravin, které je třeba během léčby warfarinem konzumovat opatrně nebo zcela vyloučit, protože zvyšují krvácení a zvyšují riziko krvácení. Jsou to česnek, šalvěj a chinin, které se nacházejí v tonicích, papáji, avokádu, cibuli, zelí, brokolici a růžičkových klíčcích, slupky okurky, salát a řeřicha, kiwi, máta, špenát, petržel, hrách, sója, řeřicha, tuřín, olivový olej, hrášek, koriandr, pistácie, čekanka. Alkohol také zvyšuje riziko krvácení.

Třezalka tečkovaná naopak snižuje účinnost léku a neměla by se používat současně s ním..

Léky, které jsou kontraindikovány spolu s warfarinem

NSAID (s výjimkou inhibitorů COX-2), klopidogrel, aspirin, dipyridamol, peniciliny vysoké dávky, cimetidin, chloramfenikol.

Léky, které zvyšují účinky warfarinu

Allopurinol, digoxin, amiodaron, chinidin, disopyramid, disulfiram, amitriptylin, sertralin, heparin, bezafibrát, klofibrát, fenofibrát, vitaminy A a E, glukagon, glibenklamid, gingo Bilboa, Efrekflust, Gingofibust, Cimetidin, Indometacin, Kodein, Metolazon, Piroxicam. Parksetin, Proguanil, Omeprazol, Simvastatin, Propafenon, Sulindac, Sulfapyrazon, Testosteron, Danazol, Tamoxifen, Fluoxetin, Troglitazon, Fenylbutazon, Flucanaol, Itrakonazol, Levamisolokov, Lavamisoleks, Miconazinzaf Tetracykliny, cefuroxim, klarithromycin, chloramfenikol, sulfamethoxazol.

Co je INR a proč by mělo být určeno

INR (International Normalized Ratio) je indikátorem srážení krve, který je studován před předepisováním warfarinu a jako kontrola účinnosti léčby, jakož i pro úpravu dávek a hodnocení rizik komplikací léčby. Toto je derivát protrombinového času (během kterého se krevní sraženiny), stejně jako PTI (protrombinový index), který je normálně 95-105%.

• INR je poměr protrombinového času pacienta ke standardnímu protrombinovému času. Čím vyšší je INR, tím horší je srážení krve.
• INR sazba 0,85-1,25. Během terapie warfarinem musíte dosáhnout INR 2-3

INR se kontroluje před užitím warfarinu, pak 2-5 dní. V průměru trvá až 10 dnů, než se vybere dávka léčiva a stabilizuje se INR v rámci cílových hodnot (2-3). Další kontrola se provádí jednou za 2-4 týdny.

• Pokud je INR menší než 2 - dávka warfarinu je nedostatečná, zvyšuje se o 2,5 mg (1 tableta týdně), monitoruje INR každý týden, dokud nejsou ukazatele 2-3.
• Pokud je INR větší než 3, pak se dávka léčiva sníží (1 tableta 2, 5 mg za týden). Kontrola INR se provádí jeden týden po snížení dávky.
• Pokud je INR 3,51-4,5, dávka se sníží o 1 tabletu. INR je monitorován po 3 dnech.
• Pokud je INR 4,51-6, dávka se snižuje o 1 tabletu s kontrolou INR každý druhý den.
• Pokud je INR větší než 6, warfarin se zruší.

Obecně jsou antikoagulancia léky s mnoha úskalími. Hlavními jsou rizika spontánního krvácení (včetně latentních) a mozkových úrazů, které mohou vést k úmrtí. V tomto ohledu by antikoagulační léčiva měla být užívána pouze podle pokynů a pod dohledem lékaře, s přihlédnutím ke všem okolnostem nemoci, rizikům v údajích o pacientovi a laboratorní kontrole, která musí být opatrná a pravidelná.

Nové v používání antikoagulancií

Titrace (postupný výběr dávek) warfarinu pro udržovací terapii probíhá ve dvou fázích: skutečný výběr dávky a dlouhodobá léčba udržovacími dávkami. Dnes jsou všichni pacienti, v závislosti na citlivosti na lék, rozděleni do tří skupin..

• Vysoce citlivý na warfarin. Rychle (během několika dnů) od začátku užívání léku dosáhnou terapeutických cílových hodnot INR. Další pokusy o zvýšení dávky vedou k vysokému riziku krvácení.
• Jednotlivci s normální citlivostí dosáhnou svého cíle INR v průměru do jednoho týdne od zahájení terapie.
• Pacienti se sníženou citlivostí na Warfarin, a to i ve vysokých dávkách, nedávají adekvátní odpověď INR po dobu dvou až tří týdnů.

Tyto rysy biologické dostupnosti Warfarinu u různých pacientů mohou vyžadovat pečlivější (častější) laboratorní sledování INR během léčebného období, a tím spojovat pacienty s laboratořemi. Pacient si může zachovat relativní svobodu pohybu a života zakoupením jednoduchého přístroje Koaguchek, který pracuje podobně jako glukometr pomocí testovacích proužků. Je pravda, že cena samotného zařízení je asi 30 000 rublů a spotřební materiál (sada testovacích proužků) bude stát šest až sedm tisíc.

Nová generace antikoagulancií, které úspěšně nahrazují warfarin v mnoha situacích (kardiologie, prevence a léčba hluboké žilní trombózy končetin, PE, při léčbě a prevenci mozkových příhod), se dnes může zbavit problému kontroly INR..

Mluvíme o třech hlavních drogách: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) a Dabigatran (Pradaxa).

První dva z nich úspěšně nahrazují parenterální antikoagulancia v kombinaci s warfarinem dnes v nízkorizikových PE situacích.

Rivaroxaban (tablety 10, 15, 20 mg)

Ukazuje nejnižší možné riziko krvácení, je bezpečnější pro tuto skupinu komplikací ve srovnání s kombinací Warfarinu a Enoxaparinu. Účinek terapie se rychle projevuje, není nutná kontrola INR. Při léčbě PE nebo hluboké žilní trombózy dolních končetin je předepsáno 15 mg léku na 3 týdny dvakrát denně. Poté přecházejí na udržovací dávku 20 mg jednou denně po dobu 3–12 měsíců.

Apixaban

Ve stejné situaci přichází Apixaban v dávkách 10 mg dvakrát denně po dobu jednoho týdne, poté následuje 5 mg vysazení dvakrát denně po celý život. Léky jsou slibné, pokud jde o ambulantní terapii pro nízkorizikovou plicní embolii, která se v současné době léčí hospitalizací.

Tyto léky jsou kontraindikovány pro:

• pokračující krvácení,
• u těhotných žen,
• konečné selhání ledvin,
• těžké jaterní patologie.

Dabigatran

Nemůže nahradit parenterální antikoagulancia a je předepisován po léčbě s nimi v dávce 150 mg dvakrát denně (110 mg dvakrát u lidí starších 80 let nebo užívajících verapamil). Při léčbě ischemických mozkových příhod je Apixaban nejbezpečnější, který je předepsán pro menší mrtvici po dobu 3 až 5 dnů, v průměru 6 dnů (po CT mozku), s těžkým po 12 dnech.

Je zajímavé tyto látky použít při prevenci PE u pacientů s artroplastikou kyčle a kolene. V průměru by antikoagulační terapie měla začít 1-4 hodiny po operaci.

• Pokud se přípravek Rivaroxaban používá, používá se po dobu 35 dnů pro operaci kyčle a 14 dní pro výměnu kolen.
• Dabigatran 35 a 10 dní.

V kardiologické praxi lze na pozadí fibrilace síní předcházet mozkové mrtvici namísto Warfarinu některým z těchto léků. Současně jsou Dabigatran (110 mg dvakrát denně) a Apixaban (5 mg 2krát denně) účinnější než Warfarin a rizika krvácení jsou při jejich příjmu nižší. Jak Dabigatran, Apixaban, tak Rivaroxaban ve srovnání s Warfarinem v těchto situacích uvádějí nižší statistiku komplikací, jako je hemoragická mrtvice. Rivaroxaban pro prevenci ischemické mrtvice na pozadí fibrilace síní v dávkách 20 mg jednou denně nemá oproti Warfarinu žádné výhody.

V přítomnosti mechanických protéz srdečních chlopní, jakož i mitrální stenózy není přechod z warfarinu na nové antikoagulanty nevhodný.

Jak přepnout z jednoho antikoagulantu na druhý

Termín nové antikoagulanty zahrnuje Rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran.

• Pokud je nutné přejít z Warfarinu na jednoho z nových antikoagulancií, je Warfarin zrušen a doba je udržována, dokud INR není menší než 2. Když je dosaženo této hodnoty, je předepsán jeden z nových antikoagulancií..
• Pokud potřebujete vyměnit nový antikoagulant za warfarin, pak se jednoduše přidá k novému antikoagulantu, dokud nezíská INR 2-3. INR by měl být monitorován před dalším užitím nového antikoagulantu s opakovanou kontrolou jeden den po poslední dávce nového antikoagulantu..
• Pokud dojde k přechodu z parenterálních forem antikoagulancií na nové, první se zruší najednou a další se podá další den..

Jak kompenzovat špatný příjem

Pacienti (zejména starší) často dělají chyby v dávkovacím režimu léku nebo jednoduše zapomínají, zda ho vůbec vzali. Aby se nedostaly do extrémních situací krvácení nebo prudkého zvýšení rizika trombózy, existují určitá pravidla pro nápravu chyb při přijímání antikoagulancií nové generace..

• Pokud je vynechána tableta, pak nelze v žádném případě užít dvojitou dávku. Pokud je droga obvykle užívána dvakrát denně (Pradaxa, Eliquis), může zmeškaná tableta být přijata do 6 hodin po zmeškané době. U Xarelta lze totéž provést do 12 hodin. Pokud taková dávka není možná, dávka by měla být vynechána a další dávka by měla být užita podle plánu.
• Pokud pacient náhodně užil dvojnásobnou dávku léku dvakrát denně (Pradaxa, Eliquis), měl by být přeskočen další příjem léku podle plánu. Pokud jste pro Xarelto snědli dvojitou dávku, nemusíte projít průchodem, užijte drogu jako obvykle.
• Pokud si pacient nepamatuje, zda užil pilulku, pak u přípravku Pradaxa a Eliquis není nutný další příjem, další příjem léčiva by měl být pouze 12 hodin po předchozím. U přípravku Xarelto by se měla užít tableta, další by se měla užít po 24 hodinách.

Krvácení problém

Stejně jako u Warfarinu se může u nových antikoagulancií objevit krvácení různé závažnosti. Pokud je krvácení lehké, musí být antikoagulant zrušen. V případě mírné závažnosti se navíc kape erytromy, trombokoncentrát nebo čerstvě zmrazená plazma. Krev ohrožující život vyžaduje koncentraci protrombinového komplexu nebo chirurgickou léčbu.

Neexistují žádná specifická antidota pro warfarin (ani Vikasol ani Etamsilat nejsou vhodné).

Doposud byl antidotum Idarucizumab registrován a používán pro Dabigatran v Evropě. V Ruské federaci je registrace plánována na rok 2017. Nejčastěji se droga používá v naléhavých situacích (například s život ohrožujícím krvácením nebo s pohotovostní chirurgickou chirurgickou pomocí).

Předoperační příprava

Všechny hlavní chirurgické zákroky vyžadují přenos pacienta z warfarinu nebo nových antikoagulancií na parenterální hepariny s nízkou molekulovou hmotností.

Pacientovi však lze poskytnout menší chirurgický zákrok bez změny antikoagulační terapie. Zejména u Warfarinu nebo nových antikoagulancií mohou být pacienti léčeni:

• zubaři (při odstraňování 1-3 zubů, instalaci implantátu, periodontální chirurgie, otevření abscesů dutiny ústní),
• oftalmologové (odstranění katarakty, během operace glaukomu).
• Nevyžaduje změnu antikoagulační a diagnostické endoskopie.

Co jsou nepřímé antikoagulancia: klasifikace a mechanismus účinku

Antikoagulancia jsou léky určené ke snížení srážení krve. Nepřímé léky zabraňují tvorbě krevních destiček a mají komplexní účinek na organismus. Na rozdíl od přímých antitrombotik (Heparin a další) je přípustné je používat po dlouhou dobu jako profylaktický agens. Klasifikace nepřímých antikoagulancií je založena na účinné látce v jejich složení.

Mechanismus působení antikoagulancií

Je nemožné pochopit, jaké antikoagulanty jsou, aniž bychom se seznámili s mechanismem jejich působení. Přímo působící léky mají přímý účinek na krevní destičky v krvi a nepřímé léky na protrombocyty. Takové prostředky se používají pro onemocnění, která nepřímo nebo přímo souvisejí s tvorbou trombu. V některých případech jsou antikoagulancia nezbytnými léky. Podskupina látek s nepřímým působením má složitý účinek na tělo pacienta.

S ohledem na sníženou agresivitu a obecný vliv mohou být tyto léky používány po dlouhou dobu. To vám umožní získat dlouhodobý terapeutický účinek a zachránit pacientův život. Antikoagulancia působí prostřednictvím jaterních struktur - neutralizují trombin, ovlivňují doprovodné koagulační faktory. To ovlivňuje celkovou rychlost agregace krevních buněk..

Vedlejší účinky v obou skupinách antikoagulancií jsou stejně závažné, v mnoha ohledech podobné. Samostatné použití orální a injekční formulace je nepřijatelné. Není možné nazvat konkrétní skupinu antikoagulancií nejlépe, protože obě mají své vlastní výhody i nevýhody. Vše záleží na stavu osoby, na obecném klinickém obrazu choroby.

Pokud je stav akutní, pak je použití nepřímých antikoagulancií nepřijatelné - zde potřebujete finanční prostředky s vyšší rychlostí účinku.

Účinnost lékové terapie

Léky ze skupiny nepřímých účinků také ovlivňují biosyntézu pomocných enzymů. Při užívání těchto léků dochází ke zlepšení prokrvení myokardu, ke snížení hladiny cholesterolu v oběhovém systému. Uvolňuje se hladké svalstvo a snižuje se koncentrace solí kyseliny močové. Běžné indikace pro použití nepřímých antikoagulancií:

• chronické srdeční selhání;
• fibrilace síní;
• opakování infarktu myokardu.

Tato skupina prostředků je také indikována v případě těžké trombózy dolních končetin, s nízkou účinností jiných léků. Často se používají při poruchách plicní tepny. Ale nepřímé antikoagulanty jsou kombinovány s trombolytickými sloučeninami, což zvyšuje riziko akutních stavů u pacientů. Obecně se při jejich použití obecně zlepšuje chronická onemocnění kardiovaskulárního systému..

Klasifikace a seznam léčiv

Neexistují žádné nepřímé antikoagulanty pro místní použití. Existují pouze formulace v tabletách a injekčních formách. Poprvé byl takový nástroj zaveden již ve 20. století. Zjištěné krvácení u krav bylo způsobeno plesnivým jetelem. Poprvé byl z této suroviny syntetizován lék zvaný Dikumarol - nepřímý antikoagulant. Seznam léků, které se liší složením a účinkem na tělo, je nyní širší. Klasifikace nepřímých antikoagulancií:

Ty se používají stále méně. Důvodem je zvýšená toxicita léků, nestabilita expozice a vážné vedlejší účinky. Monokumariny a dicoumariny (kumarinové antikoagulanty) jsou pro pacienta častější a méně nebezpečné. Pro léčení různých onemocnění spojených s poruchami srážení krve a trombózou jsou nejčastěji předepisovány následující léky:

1. Syncumar a kompozice na něm založené. Jedná se o kvalitní produkt se sníženými vedlejšími účinky. Účinek léku je patrný 24 až 48 hodin po začátku programu. Průměrné náklady na tablety jsou asi 500 rublů.
2. Thrombarin a jeho analogy. Lék je k perorálnímu podání. Účinek léku nastává 2-3 hodiny po požití. Hlavní forma uvolňování je 300 mg tablety, 10 ks. Není zastoupen v lékárnách kvůli nedostatku licence pro další distribuci drogy.
3. Warfarin. Lék, který se rychle vstřebává do krevního řečiště a má komplexní účinek. Odkazuje na rozpočtové antikoagulační léky nepřímé akce. Balení obsahuje 100 tablet v dávce 2,5 mg. Průměrná cena - asi 80-100 rublů.
4. Fenilin. Droga z indické skupiny. Účinek na tělo se projeví 7–12 hodin po první dávce. Vydáno ve formě tablet v balení po 20 kusech. Koncentrace účinné látky je 30 mg. Průměrné náklady - asi 85 rublů.

Doba čekání před nástupem účinku je způsobena skutečností, že dokud nebude nahromaděna dostatečná koncentrace účinné látky, léky nebudou fungovat. Se všemi konvencemi je však možné používat prostředky ambulantně..

Kontraindikace

Použití léků klasifikovaných jako nepřímé antikoagulancia je přísně zakázáno v případě zhoršeného metabolismu glukózy a nedostatku laktózy. Použití takových kompozic je také nemožné při léčbě nesteroidních protizánětlivých léčiv, například aspirinu, cimetidinu, dipridamolu. Je zakázáno používat antikoagulancia v následujících případech:

• selhání ledvin;
• nemoc jater;
• akutní krvácení;
• vaskulární aneuryzma;
• ulcerativní kolitida;
• trombocytopenie.

Těhotenství, bez ohledu na načasování, je přímou kontraindikací k užívání léků, které ovlivňují srážení krve. Jakékoli antikoagulanty ovlivňují plod a mohou vyvolat potrat následovaný krvácením z dělohy. V tomto stavu jsou rizika úmrtí vysoká, zejména při použití léčivé kompozice bez lékařského dohledu.

Možné nežádoucí účinky a předávkování

Léky, které patří do skupiny nepřímých antikoagulancií, mohou mít vedlejší účinky. Častěji se jedná o dyspeptické projevy ve formě nevolnosti, průjmu nebo zvracení. V některých případech jsou možné alergické vyrážky, svědění, nekróza, vypadávání vlasů. Bezprostředně před zahájením užívání léků zaměřených na změnu srážení krve musí pacient projít testy:

• obecná analýza krve a moči;
• biochemie a koagulogram;
• výkaly pro přítomnost krve;
• moč podle Nichiporenko.

Kromě toho může lékař poslat na ultrazvuk ledvin.

Výběr léčiva a výpočet dávky se provádí až po získání všech výsledků. Ale i v tomto případě je možné předávkování. V případě použití velkého množství léků, které snižují srážení krve, mohou mít pacienti nežádoucí účinky:

• hematomy na krku;
• krvácení z dělohy;
• přítomnost krve ve stolici a moči;
• intrakraniální krvácení.

V některých případech je možné snížit práh citlivosti k těmto lékům. Častěji je to pozorováno po cévní mozkové příhodě, ovlivňuje také věkový faktor, nízký hematokrit, krvácení gastrointestinálního traktu..

V případě předávkování přemístěte pacienta do polohy na zádech a vyhledejte lékařskou pomoc. Pokud je problém způsoben užitím pilulek, nezapomeňte provést výplach žaludku tím, že vezmete velké množství tekutiny a vyvoláte reflex roubíku. Pro úplnou normalizaci stavu lékaři podávají kapátko s vitamínem K.

Antikoagulancia nové generace

Pokračuje vývoj léčiv zaměřených na ředění krve a prevenci tvorby krevních sraženin. Laboratoře se snaží vytvořit léčivé přípravky s menším počtem vedlejších účinků a kontraindikací k použití. V poptávce jsou také přípravky, které mohou zastavit samotnou příčinu tvorby krevních sraženin. Seznam moderních antikoagulancií:

Použití antikoagulancií nepřímé akční skupiny umožňuje normalizovat stav osoby se zvýšeným rizikem trombózy. Zejména se taková léčiva používají k prevenci srdečních chorob po určitých chirurgických zákrokech. Při výběru léku se bere v úvahu stav pacienta a provádí se několik dalších studií. Tím se snižuje riziko nežádoucích účinků a předávkování..

Antikoagulancia: typy, přehled léků a mechanismus účinku

Antikoagulancia jsou samostatnou klinickou a farmakologickou skupinou léčiv, která jsou nezbytná pro léčbu patologických stavů doprovázených intravaskulárním trombusem snižováním viskozity krve. Prevence trombózy antikoagulanty umožňuje zabránit těžké kardiovaskulární katastrofě. Antikoagulancia se dělí na několik typů, které mají různé vlastnosti a mechanismus účinku..

Hlavní typy mechanismu účinku

Rozdělení léčiv klinické a farmakologické skupiny antikoagulancií je založeno na jejich působení, existují tedy dva hlavní typy léčiv:

• Přímé antikoagulanty jsou sloučeniny, které inhibují (potlačují) hlavní enzymy, jmenovitě trombin, které přímo katalyzují procesy koagulace krve a tvorby sraženin. Díky tomu snižují viskozitu krve přímo v těle a ve zkumavce..
• Nepřímé antikoagulancia - mají nepřímý účinek na hemostázový systém (krevní koagulační systém) díky účinku na funkční aktivitu vedlejších enzymů, které katalyzují reakce tvorby trombu. Léky snižují viskozitu krve pouze v lidském těle (in vivo). Neovlivňují stav krve odebírané ze žíly do zkumavky.

Z hlediska chemické struktury jsou nejmodernějšími antikoagulačními přípravky chemicky syntetizované sloučeniny, včetně sloučenin na bázi přírodních analogů. Jediným přírodním přímo působícím antikoagulantem je heparin.

Mechanismus účinku

Hlavním úkolem antikoagulancií je snížit viskozitu krve a zabránit intravaskulární tvorbě krevních sraženin, které nejsou vyvolány jejich poškozením a krvácením. Léky mají vliv na procesy hemostázy. Přímé antikoagulancia inhibují funkční aktivitu hlavního enzymu trombinu, který katalyzuje přeměnu rozpustného fibrinogenu na fibrin. Sráží se ve formě nití.

Mechanismus účinku nepřímých antikoagulancií je potlačení funkční aktivity jiných enzymů, které nepřímo ovlivňují proces tvorby trombu..

Indikace pro použití

Hlavní lékařskou indikací pro použití nepřímých a přímých antikoagulancií je snížení pravděpodobnosti vzniku intravaskulárního trombu při různých patologických stavech:

• Poporodní tromboembolie (patologický stav charakterizovaný tvorbou krevních sraženin s jejich následnou migrací v krevním řečišti).
• Prodloužená imobilizace (imobilizace osoby), vyvolaná závažným traumatem nebo odměrným chirurgickým zákrokem.
• Tromboflebitida (zánět žilních cév doprovázený intravaskulární tvorbou krevních sraženin).
• Objemová ztráta krve vyšší než 500 ml.
• Prevence komplikací po cévní chirurgii (angioplastika).
• Odložený infarkt myokardu (smrt části srdečního svalu v důsledku prudkého zhoršení výživy).
• Odložená chirurgie srdce s instalací mechanických chlopní.
• Arteriální tromboembolismus.
• Parietální tvorba krevních sraženin v dutinách srdce.
• Vývoj městnavého srdečního selhání.
• Těžké vyčerpání osoby (kachexie) vyvolané somatickou, infekční patologií nebo podvýživou.

Protože použití antikoagulancií vyžaduje zásah do hemostatického systému, léky předepisuje lékař pouze po náležitém výzkumu.

Kontraindikace

Protože léky klinické a farmakologické skupiny, antikoagulancia, ovlivňují srážlivost krve, snižují ji, rozlišuje se řada patologických a fyziologických stavů těla pacienta, přičemž jejich použití je kontraindikováno:

• Peptický vřed dvanáctníku nebo žaludku, který je doprovázen tvorbou defektu na sliznici a periodickým vývojem krvácení z něj.
• Aneurysma (vakovitý výčnělek stěny) jedné z mozkových cév, u nichž je výrazně zvýšena pravděpodobnost krvácení do látky.
• Portální hypertenze je zvýšení krevního tlaku v žilních cévách systému portální žíly, které procházejí játry. Patologický stav nejčastěji doprovází jaterní cirhózu (proces nahrazení pojivovou vláknitou tkání).
• Nedostatečná hladina vitaminu K v těle (možná je třeba zvážit možnou hypovitaminózu před předepisováním léků ve skupině nepřímých antikoagulancií).
• Trombocytopenie - snížení počtu krevních destiček na jednotku objemu krve (destičky, které se přímo podílejí na tvorbě krevní sraženiny).
• Leukémie je patologie nádoru, u které jsou ovlivněny hlavně lymfoidní nebo myeloidní hematopoetické růsty v červené kostní dřeni.
• Onkologický proces různé lokalizace v lidském těle s tvorbou benigního nebo maligního nádoru.
• Výrazně zvýšený systémový krevní tlak.
• Nedostatek funkční aktivity jater nebo ledvin.
• Crohnova nemoc je nespecifický zánět lokalizovaný ve stěnách tlustého střeva a charakterizovaný tvorbou defektů ve formě vředů.
• Chronický alkoholismus.

Před předepsáním přímých nebo nepřímých antikoagulancií se lékař musí ujistit, že pacient nemá žádné kontraindikace.

Přímé antikoagulanty

Seznam léčiv přímých antikoagulancií podle chemické struktury zahrnuje 3 skupiny:

• Hepariny jsou přípravky na bázi sloučeniny přírodního původu. Léky jsou k dispozici v několika lékových formách, a to masti nebo krému pro vnější použití, jakož i roztoku pro subkutánní injekci.
• Hepariny s nízkou molekulovou hmotností jsou chemickou modifikací přírodního heparinu, který má určité pozitivní vlastnosti. Léčiva jsou také dostupná v lékové formě jako mast, krém nebo roztok pro parenterální subkutánní podávání. Zástupcem je Fraxiparine.
• Hirudin je přirozeně se vyskytující sloučenina s podobnou chemickou strukturou jako heparin, která se nachází ve slinách pijavic.
• Hydrogencitrát sodný je chemicky syntetizovaná sloučenina ve formě soli, která se používá k přípravě roztoku, který se podává parenterálně (subkutánně nebo intramuskulárně).
• Lepirudin je chemicky syntetizovaný analog heparinu, jehož vlastností je možnost použití v orální dávkové formě ve formě tablet nebo tobolek.

V současné době se klinicky nejčastěji používají léky na bázi heparinu a jeho analogů s nízkou molekulovou hmotností. Fraxiparin se používá hlavně ve formě injekcí, heparin je předepsán pro lokální externí použití (Lyoton, Heparinová mast, Hepatrombin).

Nepřímé antikoagulanty

Pokud jde o chemickou strukturu, nepřímé antikoagulancia zahrnují 2 hlavní zástupce léčiv:

• Monokumariny jsou chemické sloučeniny, které inhibují syntézu vitaminu K, která je nezbytná pro tvorbu krevních sraženin. Jsou k dispozici hlavně ve formě tablet nebo tobolek. Mezi léky na ředění krve patří například zástupci - Warfarin, Marcumar, Sincumar. Používají se hlavně jako antikoagulancia při komplexní léčbě patologie kardiovaskulárního systému..
• Dikumarin, chemicky syntetizovaný analog monocoumarinu, je k dispozici ve formě tablet, nazývané také Dikumarin. Používají se hlavně pro komplexní léčbu a prevenci různých vaskulárních onemocnění doprovázených vysokým rizikem vzniku intravaskulárního trombu..

Ze skupiny nepřímých antikoagulancií je sloučenina indandion izolována odděleně, což má spíše vysokou toxicitu a častý vývoj vedlejších účinků.

Vedlejší efekty

Na pozadí užívání léků klinické a farmakologické skupiny mohou antikoagulancia vyvolat negativní reakce, které se obvykle projevují zvýšeným krvácením. Riziko vzniku intenzivního intenzivního krvácení se zvyšuje, zejména v případě předepisování přímých nebo nepřímých antikoagulancií, aniž by se brala v úvahu možná kontraindikace. Nejčastěji se po zahájení užívání antikoagulancií mohou objevit následující nežádoucí účinky:

• Krvácení z arteriálních nebo žilních cév různé lokalizace a intenzity.
• Zánětlivá reakce v oblasti injekce prováděná injekčními formami přímých nebo nepřímých antikoagulancií.
• Trombocytopenie - snížení počtu krevních destiček na jednotku objemu krve.
• Porušení funkčního stavu jater s rozvojem zánětlivého procesu v tkáních orgánu.
• Změny funkce ledvin, které se mohou projevit nedostatečnou funkční aktivitou.
• Vzhled kožní vyrážky, která je často výsledkem alergické reakce na nefrakcionovaný heparin (UFH), se proto doporučuje používat moderní přímé antikoagulanty založené na nízkomolekulárních heparinech. Těžkou alergickou reakci může doprovázet angioedém Quincke nebo kopřivka.

Hluboké krvácení, které se vyvinulo na pozadí použití přímých nebo nepřímých antikoagulancií, vyžaduje naléhavou lékařskou pomoc, protože jsou život ohrožujícími podmínkami pro pacienta..

Protidestičková činidla

Schopnost snižovat viskozitu krve je dána léky klinické a farmakologické skupiny protidestičkových látek. Mechanismus účinku léků je založen na přímém účinku na krevní destičky, což vede k narušení procesu jejich agregace tvorbou malých krevních sraženin. Protidestičková léčiva klinické a farmakologické skupiny se obvykle používají při komplexní léčbě kardiovaskulární patologie k prevenci komplikací, jako je tromboembolismus. Mohou být použity v kombinaci s nepřímými antikoagulanty. Mezi protidestičková činidla patří kyselina acetylsalicylová, Aspirin-Cardio, Clopidogrel.

Použití antikoagulancií v moderní medicíně umožnilo vyhnout se velkému množství různých komplikací spojených s rozvojem tromboembólie. Nelze je používat bez lékařských předpisů, protože to může mít závažné vedlejší účinky..

farmakologie - Antikoagulancia (stručný přehled) Základní farmakologie antikoagulancií Antiagregancia. Antikoagulancia. Fibrinolytika.

Na co jsou perorální antikoagulancia??

Antikoagulancia jsou léčiva, která snižují aktivitu systému srážení krve a brání tvorbě nadměrných krevních sraženin. Moderní antikoagulancia ovlivňují různé souvislosti v procesu koagulace krve a používají se k prevenci a léčbě arteriální nebo žilní trombózy a tromboembolie.

Klasifikace antikoagulancií

Všechna antikoagulační léčiva jsou rozdělena do dvou velkých skupin:

• antikoagulanty s přímým účinkem (léky jsou předepisovány ve formě injekcí), inhibující aktivitu trombinu - přímé antikoagulanty;
• nepřímé antikoagulancia nebo perorální antikoagulancia (předepsaná ve formě tablet), která narušují tvorbu protrombinu v játrech. Nazývají se také antagonisté vitaminu K nebo nepřímé antikoagulancia..

Nepřímé antikoagulanty

Vitamin K je přirozeně se vyskytující vitamin, který se nachází hlavně v zelené listové zelenině (špenát, brokolice, salát) a je přijímán potravou. Kromě toho je vitamín K syntetizován bakteriemi ve střevech. Tělo používá vitamin K k tvorbě řady proteinů v játrech, které se podílejí na srážení krve. Denní potřeba vitamínu K: 0,03-1,5 mcg / kg / den (až 105 mcg / den).

Tabulka 1. Obsah vitamínu K v potravinách (μg / 100 g produktu)

Perorální antikoagulancia narušující tento proces významně prodlužují dobu srážení krve. Perorální antikoagulancia však krev neředí a nerozpouštějí již vytvořené krevní sraženiny, i když mohou zastavit růst stávajících krevních sraženin.

Přírodní antikoagulancia krve obvykle přispívají k tomu, že ke srážení krve dochází pouze při narušení integrity krevních cév. Avšak za určitých klinických stavů zvaných trombotické poruchy může stejný mechanismus vést k nežádoucí tvorbě život ohrožujících krevních sraženin - trombů. V takových situacích může působení antikoagulancií zabránit nadměrným krevním sraženinám..

Pokud máte krevní sraženinu nebo existuje riziko vzniku krevních sraženin, může vám lékař předepsat antikoagulancia (jako je warfarin) v rámci léčby, aby se zabránilo krevním sraženinám.

Klasifikace nepřímých antikoagulancií

Všechny nepřímé antikoagulanty jsou rozděleny do tří hlavních skupin:

• monocoumariny - warfarin, marcumar, syncumar;
• dicoumariny - dicumarin, tromexan;
• indandiony - fenylin, dipaxin, omefin.

Nejběžnějším nepřímým antikoagulačním činidlem je warfarin, který je spojen s předvídatelností jeho působení a stabilní mírou antikoagulace..

Indikace pro jmenování perorálních antikoagulancií

Hlavní důvody užívání perorálních antikoagulancií jsou:

• fibrilace síní: abnormální srdeční rytmus ve formě nepravidelné kontrakce síní, která může vést k tvorbě sraženin na jejich stěnách;
• mechanické srdeční chlopně: chirurgická náhrada poškozených srdečních chlopní jejich mechanickými protějšky. V tomto případě tělo reaguje na „cizí“ mechanický ventil a spouští nežádoucí proces srážení krve.

Přibližně 75% komplikací po chirurgické náhradě chlopně je spojeno s krvácením a tromboembolismem, k nimž může dojít během prvního roku po operaci 1.

U pacientů s mechanickou protézou mitrální chlopně se vyskytuje masivní tromboembolismus s frekvencí 4–12% ročně. U pacientů s mechanickou protézou v aortální poloze je tento ukazatel vyšší než 2.

Warfarin pomáhá snižovat tyto hodnoty na přibližně 1% a nadále je pro většinu pacientů nejúčinnějším lékem 3.

Hluboká žilní trombóza: Když krevní oběh zpomaluje, mohou se v hlubokých žilách stehenních nebo pánevních svalů tvořit sraženiny..

Aspirin Cardio nebo warfarin?

Na základě určitých kritérií (věk a další rizikové faktory) může ošetřující lékař předepsat pacientům s fibrilací síní jedno ze dvou antitrombotických léků: antiagregační léky, například aspirin (zabraňuje slepení destiček) nebo antikoagulancia, například warfarin (blokuje faktory srážení) krev):

• kyselina acetylsalicylová (aspirin), pokud je riziko mrtvice nízké;
• warfarin, který se doporučuje pro vyšší riziko cévní mozkové příhody.

Farmakologickým účinkem aspirinu jako antikoagulantu je inhibice adheze krevních destiček - hlavní složky trombu, takže kyselina acetylsalicylová brání rozvoji trombózy krevních cév.

Indikací pro použití aspirinu pro ředění krve je přítomnost přechodné cerebrovaskulární nehody v minulosti - tj. taková porucha, při které se neurologické příznaky objevily nejdéle 24 hodin.

Obě léky se užívají ve formě tablet, ale při užívání warfarinu je nutné pečlivější sledování srážení krve. Typickým řešením pro každodenní prevenci trombózy je proto dlouhodobé používání nízkých dávek aspirinu k ředění krve (Aspirin Cardio). Výzkum však naznačuje, že warfarin je účinnější při snižování rizika mrtvice 4.

Kromě toho pokyny pro použití Aspirin Cardio pro ředění krve samostatně uvádějí významný seznam kontraindikací. Jakýkoli pokyn pro aspirin zmiňuje výrazné nežádoucí účinky, které se vyvíjejí při dlouhodobém používání aspirinu k ředění krve, a to i při nízkých dávkách. Při dlouhodobém používání kyseliny acetylsalicylové, která je součástí Aspirinu Cardio, je možné vyvinout eroze a vředy gastrointestinálního traktu, trombocytopenie (snížení počtu krevních destiček), zvýšení hladiny jaterních enzymů.

Rovněž neexistuje žádná výhodná výhoda z hlediska nákladů na tablety aspirinu. Náklady na aspirin pro srdce jsou srovnatelné s náklady na léčbu warfarinem. Dokonce ani americký aspirin na ředění krve není zdaleka všelék.

Ve srovnání s žádnou léčbou warfarin snižuje riziko cévní mozkové příhody o 64%, téměř třikrát více než aspirin k ředění krve (další informace získáte u svého lékaře, který vám může doporučit nejlepší lék).

Obrázek 1. Warfarin a riziko mrtvice

V některých případech je třeba drogy nepřímých antikoagulancií užívat několik měsíců, někdy po celý život. Délka kurzu je stanovena lékařem.

Přímé a nepřímé antikoagulancia snižují srážení krve, a proto zvyšují riziko krvácení, takže je nezbytné dodržovat dávkování. V žádném případě byste neměli zvyšovat dávku nebo zkracovat interval užívání antikoagulancií..

Sledování účinnosti těchto léků má rovněž zásadní význam: krevní test, nazývaný INR (International Normalized Ratio), pomáhá najít nejoptimálnější dávku perorálních antikoagulancií..