Ve zdravém lidském těle jsou koagulační a antikoagulační systémy v krvi v dynamické rovnováze. Současně nebrání toku krve cévami a nedochází k nadměrné tvorbě trombu, a to jak s otevřeným krvácením, tak uvnitř vaskulárního lože..
Pokud je tato rovnováha narušena, vytvářejí se podmínky pro trombózu malých nebo velkých cév nebo dokonce pro rozvoj syndromu diseminovaného intravaskulárního koagulace, při kterém více krevních sraženin může vést k rychlé smrti..
Řada klinických situací však vede ke skutečnosti, že krevní sraženiny jsou vytvářeny na místě a ve špatnou dobu, což ucpává žíly a tepny různých velikostí..
Léčba všech těchto patologií zahrnuje použití antikoagulancií, které se také nazývají antikoagulanty nebo ředidla krve. Jedná se o léky určené ke snížení srážení krve a tím k obnovení jeho tekutosti (reologické vlastnosti) a ke snížení rizika recidivy trombózy. Antikoagulancia snižují aktivitu tkáňových (fibrinogenů, destiček) nebo faktorů srážení plazmy. Působení antikoagulancií může být:
Prevence srdečních chorob - kromě léčby akutní trombózy se provádí i antikoagulační léčba s cílem zabránit jim s nestabilní anginou pectoris, různými poruchami srdečního rytmu (konstantní forma fibrilace síní), s chlopňovým srdečním onemocněním, obliterující endarteritidou, u pacientů na hemodialýze, po restorativních operacích, nikoli na srdci (například, roubování bypassu koronární tepny).
Třetím směrem použití antikoagulancií je stabilizace krevních složek, pokud je odebrána pro laboratorní výzkum nebo je připravena k následné transfuzi..
Vyznačují se nízkou propustností tkání a slabším účinkem. Používá se k lokální léčbě křečových žil, hemoroidů, resorpce hematomů. Seznam: Heparinová mast, Venolife, Lyoton gel, Venitan, Laventum, Trombless.
50-90 rublů. |
30 gr. 400 rbl. |
30 gr. 250 rbl. |
30 gr. 180 rbl. |
(Heparin + Dexpanthenol + Troxerutin) 40 g. 400 rbl. |
Heparin + alantoin + dexpanthenol 40g. Maso 300ME, 50 rublů, 500Me 40g. gel 300r. |
(heparin + escin) cena 50 gr. 250 rbl. |
(Heparin + Dexpanthenol + Troxerutin) 40 g. 280 rbl. |
Druhou velkou skupinou přímých antikoagulancií jsou hepariny, jejichž mechanismus účinku je založen na kombinaci inhibice faktorů srážení plazmy a tkáně. Na jedné straně tyto přímé antikoagulancia blokují trombin a inhibují tvorbu fibrinu..
Na druhé straně snižují aktivitu faktorů krevní srážlivosti krve (IXa, Xa, XIa, XIIa) a kallikreinu. V přítomnosti antitrombinu III se heparin váže na plazmatické proteiny a neutralizuje koagulační faktory. Hepariny ničí fibrin a inhibují adhezi destiček.
Léky se podávají subkutánně nebo intravenózně (podle pokynů). Během léčby se jeden lék nemění za jiný (tj. Léky nejsou rovnocenné a zaměnitelné). Maximální aktivita léčiva se vyvíjí za 2-4 hodiny a aktivita zůstává během dne.
Mají menší účinek na trombin, hlavně inhibují koagulační faktor Xa. To zlepšuje snášenlivost a účinnost heparinů s nízkou molekulovou hmotností. Snižte adhezi destiček na heparinových antikoagulantech s nízkou molekulovou hmotností. Seznam léků:
(Nadroparin vápenatý) 1 stříkačka 380 rublů. |
(Enoxaparin sodný) 0,4 ml. 6 ks. 1000 rub. |
(Enoxaparin sodný) 0,4 ml 1 spr. 350 rub., Anfibra, Eniksum |
(Reviparin sodný) |
(Heparin sodný) |
Jedná se o sodné a vápenaté soli heparinu. Heparin, Heparin Ferein 5 amp. 500-600 rub.
Ve své činnosti je podobný heparinu: blokuje trombin, srážecí faktory IXa až XIIa, plasmin. Během léčby by měla být sledována hladina antitrombnie III v krevní plazmě.
Indikace: Lék se používá pro tromboembolické komplikace na pozadí vrozeného deficitu antitrombinu III nebo jeho získaného deficitu (na pozadí jaterní cirhózy se selháním jaterních buněk a těžké žloutenky, s diseminovaným intravaskulárním koagulačním syndromem, u pacientů, kteří dostávají hemodialýzu, s tromboembolií různého původu). Lék se podává intravenózně.
Kontraindikace: Cybernin se nepoužívá v případě intolerance u dětí. Používejte opatrně u těhotných žen.
Vedlejší účinky: Jeho použití může být komplikováno alergiemi na kůži (kopřivka), závratě, dýchacími potížemi, zimnicí, horečkou, nepříjemnou chutí v ústech, rozmazaným viděním, kašlem, bolestí na hrudi.
Působí přímo blokací trombinu (faktor srážlivosti plazmy, který je tvořen protrombinem aktivovaným tromboplastinem). Prostředky této skupiny pracují podobně jako hirudin vylučovaný pijavice a zabraňuje srážení krve..
Ximelagatran byl spojován s velkými nadějí v prevenci mrtvice. V experimentech ukázal slušné výsledky a nebyl nižší než účinnost a biologická dostupnost Warfarinu. Byly však shromážděny další informace o tom, že lék způsobuje vážné poškození jater, zejména při dlouhodobém užívání.
Fondaparinux (Arixtra) je přímo působící parenterální antikoagulant, který selektivně inhibuje koagulační faktor Xa. Může být podáván bez kontroly APTT subkutánně ve standardních dávkách, přičemž se bere v úvahu tělesná hmotnost pacienta. Průměrná dávka - 2,5 mg za den.
Lék je vylučován hlavně ledvinami, nezměněn.
Používá se k prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s významnými chirurgickými zásahy do břišní dutiny, u dlouhodobě imobilizovaných pacientů nebo u pacientů s artroplastikou. Lék se používá k léčbě akutní hluboké žilní trombózy dolních končetin, PE, akutního koronárního syndromu.
Používá se výhradně k uchovávání krve a jejích složek. Je to on, kdo se přidá do zkumavek s krví v laboratoři tak, aby se neohýbal. Vazbou volných iontů vápníku hydrogencitrát sodný zabraňuje tvorbě tromboplastinu a přeměně protrombinu na trombin.
Nepřímé antikoagulancia jsou protichůdně působícími látkami proti vitaminu K. Buď snižují tvorbu proteinů (bílkovin C a S) zapojených do antikoagulačního systému, nebo ztěžují játlu tvorbu protrombinových, VII, IX a X koagulačních faktorů.
V přírodě se kumarin ve formě cukrů vyskytuje v mnoha rostlinách (aster, jetel, bizon). V izolované formě to jsou krystaly, které voní jako čerstvé seno. Jeho derivát (dicumarin) byl izolován v roce 1940 z hnijícího melilota a byl poprvé použit k léčbě trombózy..
Tento objev byl podněcován veterináři, kteří ve dvacátých letech 20. století objevili, že krávy v USA a Kanadě pasoucí se na loukách zarostlých jetelem jetelem začaly umírat na masivní krvácení. Poté byl dikumarin používán nějakou dobu jako jed na potkany a později se začal používat jako antikoagulační lék. Následně byl dicumarin nahrazen z léčiv neodykoumarinem a warfarinem.
Seznam léků: Warfarin (Warfarex, Marevan, Warfarin sodný), Neodicumarin (Ethylbiscumacetate), Acenocoumarol (Sincumar).
Je třeba si uvědomit, že vlastní podávání a výběr dávek Warfarinu je přísně zakázáno z důvodu vysokého rizika krvácení a mrtvice. Antikoagulanty a titrační dávky mohou předepsat pouze lékař, který dokáže správně posoudit klinickou situaci a rizika..
Warfarin je dostupný v tabletách 2,5, 3 a 5 mg pod různými obchodními názvy. Pokud začnete užívat pilulky, začnou působit po 36–72 hodinách a maximální terapeutický účinek se objeví do 5 až 7 dnů od začátku léčby. Pokud je lék zrušen, normální fungování systému srážení krve se vrátí po 5 dnech. Všechny typické případy trombózy a tromboembolie se často stávají indikacemi pro jmenování warfarinem..
Droga se užívá jednou denně současně. Začněte 2 tabletami denně (denní dávka 5 mg). Úprava dávky se provádí 2-5 dní po sledování indexů srážlivosti (INR). Udržovací dávky jsou udržovány v rozmezí 1-3 tablet (2,5-7,5 mg) denně. Délka léku závisí na typu patologie. S fibrilací síní, srdečními vadami, se tedy lék doporučuje pro nepřetržité užívání, PE vyžaduje léčbu po dobu asi šesti měsíců (pokud k tomu došlo spontánně nebo jeho příčina byla odstraněna chirurgickým zákrokem) nebo je prováděna po celý život (pokud se vyskytuje na pozadí tromboflebitidy žil nohou).
Mezi vedlejší účinky warfarinu patří krvácení, nauzea a zvracení, průjem, bolest břicha, kožní reakce (kopřivka, svědění kůže, ekzém, nekróza, vaskulitida, nefritida, urolitiáza, vypadávání vlasů).
Warfarin nelze kategoricky použít pro akutní krvácení, diseminovaný intravaskulární koagulační syndrom, závažné onemocnění jater nebo ledvin s kreatininem vyšším než 140 μmol na litr, trombocytopenii, u osob s predispozicí ke krvácení (peptické vředy, těžké rány, bakteriální endokarditida, ezofageální varixy, hemoroidy, arteriální aneuryzma), v prvních 12 a posledních 4 týdnech těhotenství. Lék se také nedoporučuje pro poruchy absorpce glukózy a galaktózy, s nedostatkem laktázy. Warfarin není indikován pro vrozený deficit proteinů S a C v krevní plazmě.
Existuje celá řada potravin, které je třeba během léčby warfarinem konzumovat opatrně nebo zcela vyloučit, protože zvyšují krvácení a zvyšují riziko krvácení. Jsou to česnek, šalvěj a chinin, které se nacházejí v tonicích, papáji, avokádu, cibuli, zelí, brokolici a růžičkových klíčcích, slupky okurky, salát a řeřicha, kiwi, máta, špenát, petržel, hrách, sója, řeřicha, tuřín, olivový olej, hrášek, koriandr, pistácie, čekanka. Alkohol také zvyšuje riziko krvácení.
Třezalka tečkovaná naopak snižuje účinnost léku a neměla by se používat současně s ním..
NSAID (s výjimkou inhibitorů COX-2), klopidogrel, aspirin, dipyridamol, peniciliny vysoké dávky, cimetidin, chloramfenikol.
Allopurinol, digoxin, amiodaron, chinidin, disopyramid, disulfiram, amitriptylin, sertralin, heparin, bezafibrát, klofibrát, fenofibrát, vitaminy A a E, glukagon, glibenklamid, gingo Bilboa, Efrekflust, Gingofibust, Cimetidin, Indometacin, Kodein, Metolazon, Piroxicam. Parksetin, Proguanil, Omeprazol, Simvastatin, Propafenon, Sulindac, Sulfapyrazon, Testosteron, Danazol, Tamoxifen, Fluoxetin, Troglitazon, Fenylbutazon, Flucanaol, Itrakonazol, Levamisolokov, Lavamisoleks, Miconazinzaf Tetracykliny, cefuroxim, klarithromycin, chloramfenikol, sulfamethoxazol.
INR (International Normalized Ratio) je indikátorem srážení krve, který je studován před předepisováním warfarinu a jako kontrola účinnosti léčby, jakož i pro úpravu dávek a hodnocení rizik komplikací léčby. Toto je derivát protrombinového času (během kterého se krevní sraženiny), stejně jako PTI (protrombinový index), který je normálně 95-105%.
INR se kontroluje před užitím warfarinu, pak 2-5 dní. V průměru trvá až 10 dnů, než se vybere dávka léčiva a stabilizuje se INR v rámci cílových hodnot (2-3). Další kontrola se provádí jednou za 2-4 týdny.
Obecně jsou antikoagulancia léky s mnoha úskalími. Hlavními jsou rizika spontánního krvácení (včetně latentních) a mozkových úrazů, které mohou vést k úmrtí. V tomto ohledu by antikoagulační léčiva měla být užívána pouze podle pokynů a pod dohledem lékaře, s přihlédnutím ke všem okolnostem nemoci, rizikům v údajích o pacientovi a laboratorní kontrole, která musí být opatrná a pravidelná.
Titrace (postupný výběr dávek) warfarinu pro udržovací terapii probíhá ve dvou fázích: skutečný výběr dávky a dlouhodobá léčba udržovacími dávkami. Dnes jsou všichni pacienti, v závislosti na citlivosti na lék, rozděleni do tří skupin..
Tyto rysy biologické dostupnosti Warfarinu u různých pacientů mohou vyžadovat pečlivější (častější) laboratorní sledování INR během léčebného období, a tím spojovat pacienty s laboratořemi. Pacient si může zachovat relativní svobodu pohybu a života zakoupením jednoduchého přístroje Koaguchek, který pracuje podobně jako glukometr pomocí testovacích proužků. Je pravda, že cena samotného zařízení je asi 30 000 rublů a spotřební materiál (sada testovacích proužků) bude stát šest až sedm tisíc.
Nová generace antikoagulancií, které úspěšně nahrazují warfarin v mnoha situacích (kardiologie, prevence a léčba hluboké žilní trombózy končetin, PE, při léčbě a prevenci mozkových příhod), se dnes může zbavit problému kontroly INR..
První dva z nich úspěšně nahrazují parenterální antikoagulancia v kombinaci s warfarinem dnes v nízkorizikových PE situacích.
Ukazuje nejnižší možné riziko krvácení, je bezpečnější pro tuto skupinu komplikací ve srovnání s kombinací Warfarinu a Enoxaparinu. Účinek terapie se rychle projevuje, není nutná kontrola INR. Při léčbě PE nebo hluboké žilní trombózy dolních končetin je předepsáno 15 mg léku na 3 týdny dvakrát denně. Poté přecházejí na udržovací dávku 20 mg jednou denně po dobu 3–12 měsíců.
Ve stejné situaci přichází Apixaban v dávkách 10 mg dvakrát denně po dobu jednoho týdne, poté následuje 5 mg vysazení dvakrát denně po celý život. Léky jsou slibné, pokud jde o ambulantní terapii pro nízkorizikovou plicní embolii, která se v současné době léčí hospitalizací.
Tyto léky jsou kontraindikovány pro:
Nemůže nahradit parenterální antikoagulancia a je předepisován po léčbě s nimi v dávce 150 mg dvakrát denně (110 mg dvakrát u lidí starších 80 let nebo užívajících verapamil). Při léčbě ischemických mozkových příhod je Apixaban nejbezpečnější, který je předepsán pro menší mrtvici po dobu 3 až 5 dnů, v průměru 6 dnů (po CT mozku), s těžkým po 12 dnech.
Je zajímavé tyto látky použít při prevenci PE u pacientů s artroplastikou kyčle a kolene. V průměru by antikoagulační terapie měla začít 1-4 hodiny po operaci.
V kardiologické praxi lze na pozadí fibrilace síní předcházet mozkové mrtvici namísto Warfarinu některým z těchto léků. Současně jsou Dabigatran (110 mg dvakrát denně) a Apixaban (5 mg 2krát denně) účinnější než Warfarin a rizika krvácení jsou při jejich příjmu nižší. Jak Dabigatran, Apixaban, tak Rivaroxaban ve srovnání s Warfarinem v těchto situacích uvádějí nižší statistiku komplikací, jako je hemoragická mrtvice. Rivaroxaban pro prevenci ischemické mrtvice na pozadí fibrilace síní v dávkách 20 mg jednou denně nemá oproti Warfarinu žádné výhody.
V přítomnosti mechanických protéz srdečních chlopní, jakož i mitrální stenózy není přechod z warfarinu na nové antikoagulanty nevhodný.
Termín nové antikoagulanty zahrnuje Rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran.
Pacienti (zejména starší) často dělají chyby v dávkovacím režimu léku nebo jednoduše zapomínají, zda ho vůbec vzali. Aby se nedostaly do extrémních situací krvácení nebo prudkého zvýšení rizika trombózy, existují určitá pravidla pro nápravu chyb při přijímání antikoagulancií nové generace..
Stejně jako u Warfarinu se může u nových antikoagulancií objevit krvácení různé závažnosti. Pokud je krvácení lehké, musí být antikoagulant zrušen. V případě mírné závažnosti se navíc kape erytromy, trombokoncentrát nebo čerstvě zmrazená plazma. Krev ohrožující život vyžaduje koncentraci protrombinového komplexu nebo chirurgickou léčbu.
Neexistují žádná specifická antidota pro warfarin (ani Vikasol ani Etamsilat nejsou vhodné).
Doposud byl antidotum Idarucizumab registrován a používán pro Dabigatran v Evropě. V Ruské federaci je registrace plánována na rok 2017. Nejčastěji se droga používá v naléhavých situacích (například s život ohrožujícím krvácením nebo s pohotovostní chirurgickou chirurgickou pomocí).
Všechny hlavní chirurgické zákroky vyžadují přenos pacienta z warfarinu nebo nových antikoagulancií na parenterální hepariny s nízkou molekulovou hmotností.
Pacientovi však lze poskytnout menší chirurgický zákrok bez změny antikoagulační terapie. Zejména u Warfarinu nebo nových antikoagulancií mohou být pacienti léčeni: